Práctica clínica
Clinical Practice

La Psicología Clínica en Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud: desarrollo, indicadores asistenciales y perspectivas de futuro

Introducción

Se calcula que entre el 30% y el 50% de las demandas de Atención Primaria (AP) están relacionadas con trastornos mentales o son realizadas por personas con un problema de salud mental en curso (Fernández, 2024; Reneses et al., 2014; Serrano-Blanco et al., 2010). El 49.2% de los pacientes que acuden a las consultas de AP españolas cumplen criterios diagnósticos de ansiedad, depresión o somatización (Cano-Vindel et al., 2016). Alrededor de dos tercios de estos trastornos son atendidos en AP por médicos/as de familia (Kovess-Masfety et al., 2007). Es posible extraer dos conclusiones: la primera es que los problemas de salud mental están detrás de buena parte de las demandas de AP. La segunda, que asumir la mayor parte de esa patología desde AP contribuye significativamente a la sobrecarga de las agendas en los centros de salud (CS) (Fernández, 2024; Álvarez Ariza et al., 2014).

En el estudio The global burden of mental disorders: an update from the WHO World Mental Health (WMH) Surveys, (Kessler et al., 2009) se estima que la prevalencia-vida de los trastornos mentales a nivel mundial estaba comprendida entre el 18.1 % y el 36.1% (media 27.1%), y la prevalencia-año entre el 9.8% y el 19.1% (media 14.4%) en 2009. De todos ellos, entre el 4% y el 6.8% son trastornos mentales graves (TMG) en la mitad de los países, y muchos comienzan en la infancia y adolescencia. A nivel nacional, el Informe anual del Sistema Nacional de Salud de 2023 indica que el 34% de la población española presenta algún problema de salud mental, siendo los más frecuentes en las consultas de AP los trastornos de ansiedad, seguidos de los problemas de sueño y la depresión, con una tendencia creciente en los últimos años. Los trastornos de ansiedad afectan al 10% de la población, el doble a mujeres (14%) que a hombres (7%), y afectan a 3 de cada 100 menores de 25 años, en los que constituyen los problemas de salud mental más frecuentemente registrados (Ministerio de Sanidad, 2024).

En la infancia y adolescencia (menores de 25 años), los problemas de salud mental más frecuentemente registrados también son los trastornos de ansiedad (32.8 casos por 1.000 habitantes), seguidos de los trastornos específicos del aprendizaje (29.0) y los problemas hipercinéticos (24.9); siguen una tendencia creciente, aumentando entre 2019 y 2022 un 29.5%, un 26.6% y un 5.2%, respectivamente (Ministerio de Sanidad, 2024).

Si atendemos a cómo se interviene ante esta demanda, España es uno de los países con mayor consumo de ansiolíticos y antidepresivos (Kovess-Masfety et al., 2007; Reviejo, 2021). La misma tendencia se observa en el consumo de antidepresivos e hipnóticos y sedantes que aumentan un 18.1% y un 6.9% respectivamente desde el 2019. En el período 2012-2022, se observa una tendencia creciente del consumo de antidepresivos a nivel nacional, con un aumento del 50% en 2022 (Bacigalupe et al., 2020; Ministerio de Sanidad, 2024).

Las intervenciones psicológicas se encuentran en la primera línea de tratamiento recomendado para los trastornos más prevalentes, la depresión y la ansiedad (Álvarez Ariza et al., 2014; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2018). El nivel asistencial de AP es apropiado para desarrollar un abordaje precoz de estos problemas de salud mental, dentro de una intervención escalonada. La población por atender incluye los pacientes con trastornos emocionales leves-moderados, los problemas psicológicos y comportamentales (o de hábitos de vida) relacionados con patologías y enfermedades físicas (por ejemplo dolor crónico), y códigos Z, “problemas de la vida cotidiana” que no cumplen criterios de trastorno mental y requieren intervención temprana de alta resolución. El paciente tipo es el “trastorno mental común” que incluye determinados trastornos de ansiedad, depresivos y trastornos adaptativos (Goldberg y Huxley, 1992).

Para poder ofertar los tratamientos psicológicos como primera línea en AP es imprescindible la dotación de psicólogos/as especialistas en psicología clínica (PEPC) en los equipos de AP, proyecto sanitario que comenzó hace veinte años. De forma pionera, en Cataluña se crea en 2006 el Programa de Soporte a la Primaria, dentro del Plan director de salud mental y adicciones (Pérez-Ibáñez et al., 2015). En 2009 (BOE-A-2009-10107) se incluye en el programa formativo de la especialidad de psicología clínica (PC) una rotación de tres meses por AP (Orden SAS 1620/2009, de 2 de junio). En Asturias, se inicia en 2017 la inclusión del psicólogo/a clínico/a en AP, a la que se fueron sumando nuevas incorporaciones (Gutiérrez et al., 2020). En la Comunidad de Madrid (CM) en 2018 se incorporan 21 profesionales de PC en Centros de Atención Primaria (CAP). Inician su actividad con un proceso de atención para personas con ansiedad y depresión basado en el programa PsicAP, un protocolo estandarizado de intervención cognitivo-conductual de carácter transdiagnóstico, dirigido a trastornos emocionales leves o moderados, en formato grupal, semanal y durante un total de 7 sesiones. Otras CCAA también han incluido PEPC en sus plantillas de AP: Andalucía, Baleares, Canarias, Cantabria, Ceuta, Comunidad Valenciana, Galicia y Navarra.

La ausencia de indicadores asistenciales oficiales para la actividad asistencial de psicología clínica en el sistema de salud público impide, o dificulta, evaluar y cuantificar de forma sistemática los potenciales beneficios asociados al tratamiento psicológico en las condiciones reales en las que se administra (Cuéllar-Flores et al., 2022). Algunos trabajos recientes realizados tratan de paliar esta carencia, realizando encuestas a los y las profesionales y publicando los indicadores asistenciales informados por estos sobre lista de espera, demora entre sesiones y carga asistencial por profesional entre otros (Cuéllar-Flores et al., 2022; Cuéllar-Flores et al., 2024; Fernández-Garzón et al., 2025; Vázquez et al., 2025). El presente trabajo se encuadra dentro de esta línea de apoyo al desarrollo y estructuración de esta especialidad sanitaria.

El objetivo de este artículo, por tanto, es realizar un análisis de la situación actual de la Psicología Clínica en los CAP del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), a través de aquellos indicadores asistenciales objetivables que pueden considerarse relevantes para medir su actividad asistencial. Se evalúa además un indicador subjetivo relativo a la satisfacción profesional de los/las psicólogos/as especialistas que trabajan en AP de la CM, medido a partir de la intención de cambio de puesto de trabajo. Así mismo, se solicitó a los profesionales identificar programas de intervención psicoterapéutica que podrían ser incorporados a la cartera de servicios del psicólogo/a clínico/a en AP.

Método

Procedimiento

Se ha realizado una encuesta online entre los meses de noviembre y diciembre de 2022 mediante el método de muestreo no probabilístico o incidental “bola de nieve” a través de redes de contactos profesionales.

Participantes

Participaron voluntariamente en el estudio 17 de los 21 facultativos/as especialistas en psicología clínica en CAP del SERMAS. Representan al 82% de los/las profesionales PEPC que desarrollan su actividad profesional ambulatoria en dichos centros.

Instrumentos

Se elaboró una encuesta online ad hoc que incluía preguntas sobre variables sociodemográficas (sexo, edad), características sociolaborales (situación laboral actual, ámbito de trabajo, tipo de centro en el que se desarrolla su actividad, lugar de trabajo, tipo de contrato, tipo de población con la que se desarrolla la actividad), indicadores asistenciales (lista de espera individual y para grupos de psicoterapia; tiempo medio entre sesiones sucesivas individuales y de grupo, carga asistencial (número de pacientes atendidos diariamente, número de pacientes activos en agenda, número de pacientes nuevos evaluados a la semana, número de grupos de psicoterapia semanales atendidos por cada profesional) (ver Anexo I).

Análisis Estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas, mediante el cálculo de los correspondientes índices de estadística descriptiva: sumatorios, frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones típicas con el programa Excel 16.62 (Microsoft Corporation, 2016).

Resultados

Se obtuvieron un total de 17 respuestas de la encuesta que pertenecen a facultativos/as especialistas en psicología clínica de los Centros de Atención Primaria.

Características sociodemográficas de los PEPC

El promedio de edad de los/las PEPC de los CS de la CM que participaron en el estudio es de 54 años (con una desviación estándar de algo más de siete años). De ellos, un 82% son mujeres (14) y 18% hombres (3).

Características sociolaborales de los PEPC

En el estudio participaron 17 PEPC que desarrollan su actividad laboral en CS de la CM, distribuidos por las 7 Direcciones Asistenciales (DA) de AP que la integran [1 trabajan en la DA Norte, 3 en la DA Centro, 3 en la DA Sureste, 2 en la DA Este, 2 en la DA Sur, 3 en la DA Oeste y 3 en la DA Noroeste].

Los profesionales dan cobertura a 247 CAP, con una media de 13 centros de salud a los que atiende cada profesional. Lo mínimo a lo que atiende un profesional es 4 CS y lo máximo 32.

La situación laboral de todos/as los/as PEPC era 100% activo con contrato de estatutario interino, todos/as los y las profesionales están dedicados a la atención de pacientes adultos.

Indicadores asistenciales

En relación a las listas de espera en AP, el tiempo medio de acceso a la primera consulta normal de PC era de 30 y el tiempo medio de espera para iniciar el tratamiento en un grupo de psicoterapia era de 60 días tras la primera entrevista.

En lo que respecta a la carga asistencial por profesional en AP, medida a partir del número de casos activos por agenda, el promedio es de 318 pacientes, oscilando entre 50 y 800 pacientes. El rango de pacientes nuevos atendidos a la semana puede fluctuar entre 20 y 25, variando de un CS a otro, siendo 21 la media entre centros.

En cuanto a la media del número de grupos de psicoterapia que desarrolla cada profesional a la semana es de 5 grupos, pudiendo oscilar según el profesional de 4 a 7 grupos. El número de pacientes diarios en formato individual es de 7 dentro de un rango de 4 a 10 pacientes al día.

El tiempo medio entre sesiones grupales de tratamiento psicológico se encontraba estandarizado entre centros y profesionales, siendo de una sesión semanal o quincenal. El tiempo medio entre sesiones individuales de seguimiento en 9 de los 17 PEPC puede indicarse según criterio clínico, mientras que en el resto de los facultativos varía según el/la profesional informante entre 1 y 8 semanas, siendo el tiempo medio entre sesiones 3 semanas.

Tanto la duración de las primeras consultas como las consultas de seguimiento son de 25 minutos.

Los anteriores resultados quedan recogidos en la Tabla 1.

Satisfacción laboral

Un 35% de los 17 profesionales (6 en total), cambiarían de trabajo si tuvieran otras opciones laborales/profesionales. Entre los motivos informados por estos 6 profesionales se encontraban: un 83% aludía a lo restrictivo y rígido del tratamiento psicológico en AP (tal y como está planteado hasta el momento actual, fundamentalmente mediante una estructura muy protocolizada derivado del protocolo PsicAP, sin posibilidad de individualizarlo y de adaptarse a las necesidades del paciente); un 50% a dificultades con el turno de trabajo; un 33% a la sobrecarga asistencial; y 16% a la dificultad para la coordinación y el trabajo en equipo (tabla 2).

Ampliación cartera de servicios

En cuanto a la ampliación de la cartera de servicios, 15 de los 17 profesionales contestaron encontrarse a favor, dos no respondieron. El 100% incluiría la atención individual en formato de psicoterapia breve, el 100% la atención infanto-juvenil, el 66% aumentar autonomía, el 66% propondría flexibilizar el formato grupal de intervención, el 47% incluiría intervención psicológica familiar, el 20% propondría la colaboración del psicólogo clínico en programas de educación para la salud, el 13% añadiría programas de psicoterapias contextuales y un 20% tratamiento psicoterapéutico centrado en el trauma. 2 de los 17 profesionales 13% no ofrecieron alternativas (Tabla 3).

Discusión

En línea con estudios previos, (Cuéllar-Flores et al., 2022; Cuéllar-Flores et al., 2024; Fernández-Garzón et al., 2025, Vázquez et al., 2025), en este trabajo se han detallado algunos indicadores asistenciales que permitirían valorar la actividad asistencial de los PEPC en los CAP y medir su calidad asistencial. En base al informe de los propios facultativos/facultativas acerca de su práctica clínica diaria, se han realizado propuestas de ampliación de la cartera de servicios. Como colectivo sanitario, los/las profesionales PEPC consideran altamente recomendable ampliar las modalidades de intervención psicológica especializada tras la experiencia con el proyecto PsicAP (Cano-Vindel, 2016; Cordero-Andrés et al., 2017) en el que se basó el proceso de atención psicológica a la ansiedad y depresión en atención primaria en el SERMAS. En torno al 50% de los profesionales realizan además sesiones individuales, como complemento a la intervención grupal y todos/as demandan la ampliación de la cartera de servicios para recuperar su autonomía en la indicación del tipo de tratamiento.

La evaluación de la calidad de la atención en el ámbito de la salud es un requisito obligatorio para la mejora de los servicios ofrecidos (Benítez-Ortega et al., 2021). En un estudio de Benítez-Ortega (2024) se obtuvo un índice de calidad asistencial compuesto por cuatro indicadores esenciales, cuantitativos y objetivables: el número total de casos activos asignados al profesional, el número de casos activos asignados como facultativo de referencia, el número de intervenciones individuales por mes y la periodicidad de dichas intervenciones. Por su parte, en el presente trabajo se ha considerado: el tiempo medio para acceder a la primera consulta normal en adultos, el número medio de pacientes nuevos semanales atendidos, el número de pacientes diarios atendidos en formato individual, el número de grupos de terapia a la semana, la periodicidad de ambas intervenciones y el número total de casos activos asignados al profesional o carga total por profesional, de forma equivalente a Benítez-Ortega et al. (2024). Ambos sistemas, andaluz y madrileño, comparten dos de los cuatro indicadores. El presente estudio diferencia indicadores individuales y grupales e incluye un indicador relativo a la lista de espera para el acceso a la primera consulta y a grupo de terapia.

Cuatro años después de iniciar su actividad en el SERMAS, los resultados indican que los y las PEPC que trabajan en AP de la CM dan servicio a un promedio de 13 CS cada uno. Se atiende a población adulta, siendo la población infanto-juvenil un grupo no atendido por los/las psicólogos/as clínicos/as en este nivel asistencial. La lista de espera para la mayoría de los/las PEPC se aproxima al mes para las primeras consultas. El tiempo de espera medio entre sesiones de intervención psicológica individual varía entre profesionales, entorno al 50% puede pautar la periodicidad según criterio clínico, mientras que el resto de PEPC varían entre 1 y 8 semanas de demora inter-sesión para sesiones en individual, siendo la media 3 semanas. Las intervenciones en formato grupal se desarrollan en intervalos de 7 o 14 semanas, con una semana o quince días de distancia entre sesiones. La lista de espera para iniciar un tratamiento grupal es de 60 días de media, alcanzando los 90 días (3 meses). Algunas otras experiencias en AP indican que el tiempo de espera medio para iniciar la atención psicológica se sitúa en 7,25 días, y el número medio de consultas en 3 (Gutiérrez-López et al., 2020).

Estos resultados se acercan a las recomendaciones de varias revisiones científicas que concluyen que la periodicidad para alcanzar una eficacia óptima en los tratamientos psicológicos es de una semana (Erekson et al., 2021; Robinson et al., 2020) y contrastan con los tiempos entre sesiones que nos encontramos en los centros de salud mental donde la media son 8 semanas (Fernández-Garzón et al., 2025).

Las listas de espera también se reducen si las comparamos con las de atención especializada que estaban en 4 meses de media en 2021 (Cuéllar-Flores et al., 2022) y en 7 meses de media en 2023 llegando a los 15 meses de lista de espera en CSM (Fernández-Garzón et al., 2025).

El número de casos repercute en la calidad asistencial de la prestación de servicios, incluidos el acceso y la eficacia (Shield et al., 2003). En lo que respecta a la carga asistencial, el presente estudio pone de manifiesto que los/las PEPC simultanean la atención de una media de 318 pacientes en activo. Algún profesional alcanza los 800 casos activos. Diariamente supone una carga asistencial de 7 seguimientos individuales incluyendo 4 primeras evaluaciones de pacientes nuevos y una intervención grupal. Los resultados semanales incluyen como promedio un total de 20 pacientes nuevos, 5 grupos de tratamiento psicológico y 15 sesiones individuales a la semana de media. Estos datos se alejan de las recomendaciones de expertos como el NHS Scotland Clinical Psychology Workforce Planning Group (2002) que señala una carga de trabajo recomendada de 86 pacientes anuales por facultativo/a o el consenso entre profesionales de la psicología clínica del SERMAS que consideran que la media de pacientes activos aceptable es 74 (y el número máximo 114). El número de pacientes diarios que recomiendan estaría en 6 de media como estándares de calidad (Cuéllar-Flores et al., 2022).

La carga excesiva de casos puede afectar el bienestar de los profesionales y se ha relacionado con el estrés derivado de la ambigüedad del rol, los dilemas éticos y una sensación de inequidad dentro del sistema (Hannigan et al., 2004).

Las listas de espera, así como el intervalo de tiempo entre citas y la carga asistencial están relacionadas con la ratio de PEPC en el SNS. España tiene una ratio de 6 PEPC por cada 100.000 habitantes (Duro, 2021; Fernández-García, 2021), mientras que la Comunidad de Madrid tiene 5 (Cuéllar-Flores, Fernández-Garzón, Ferreira González et al., 2022). En el Plan de Salud Mental de l aComunidad de Madrid 2022-2024 (Comunidad de Madrid, 2022) se señala una ratio en 2021 para la Red de Salud Mental de 5,8 y, si incorporamos la red de adicciones asciende a una ratio de 7,14 PEPC por cada 100.000. Aunque ha habido un leve despunte en los últimos años, las recomendaciones de crecimiento de plazas se encuentran entre 12 y 20 PEPC por 100.000 habitantes (para una revisión ver Cuéllar-Flores, Fernández-Garzón, Ferreira González et al., 2022; Defensor del pueblo, 2020, Fernández-García, 2021).

De hecho, la mayor parte de los/las participantes en la encuesta señalan como preocupación la necesidad de incrementar la plantilla de PEPC en AP para mejorar la calidad asistencial. Sería recomendable profundizar en las consecuencias y los daños, tanto profesionales como personales, de esta sobre exigencia sostenida en la actividad laboral.

En relación con la insatisfacción laboral, de los/las 17 profesionales encuestados/as 6 cambiarían de trabajo si tuvieran otras opciones laborales/profesionales. Entre los motivos se encuentran lo restrictivo y rígido del tratamiento psicológico en AP (sin posibilidad de individualizarlo) y de adaptarse a las necesidades del paciente, los turnos de trabajo, la dificultad para la coordinación y el trabajo en equipo y la sobresaturación y el desbordamiento por falta de profesionales. Pérez-Ciordia et al., (2013) reconocen la satisfacción laboral como una dimensión de la gestión de calidad en AP y su estudio permitiría identificar problemas u oportunidades de mejora, con impacto en la calidad de los servicios que se ofertan. Como señalan estos autores, existen actuaciones de política sanitaria que reconocen la importancia de mejorar la satisfacción de los profesionales de la salud. Sería recomendable evaluar más en profundidad la satisfacción del personal como factor importante que debe predominar en la evaluación de la calidad de atención.

En el momento de la implantación inicial de esta actividad sanitaria en la CM la mayor parte de la intervención consistía en ofertar un tratamiento psicológico estandarizado. Esto respondió inicialmente a la necesidad de unificar criterios con fines de investigación, para poder demostrar la eficacia, efectividad y eficiencia (rentabilidad) de dicha intervención en este primer nivel asistencial. Los/las autores/as mostraron que esta terapia cognitivo-conductual resultaba tres veces más efectiva que el tratamiento habitual (médico en las condiciones habituales) (Ruiz-Rodríguez, 2020; Ruiz Rodríguez et al., 2018).

Otros formatos de atención psicológica en AP también muestran una alta satisfacción y utilidad del tratamiento (Gutiérrez-López et al., 2020) lo que ha permitido justificar con evidencias la pertinencia de incorporar psicólogos/as clínicos/as en AP. No obstante, la protocolización debería dirigirse a estandarizar los circuitos de derivación y organización de la demanda, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión y no tanto las técnicas concretas de evaluación e intervención que se implementen en la práctica clínica. El/la PEPC es un/a facultativo/a autónomo/a, cualificado/a y competente para tomar este tipo de decisiones en base al mejor tratamiento para el/la paciente en un momento concreto de su proceso y en un contexto institucional determinado. Nos inclinamos por intervenciones breves en este nivel, tanto en formato individual como grupal, pero nos parece fundamental la flexibilidad en la indicación de tratamiento, la cual ha de quedar en manos del facultativo/a psicólogo/a clínico/a referente. Además, la psicología clínica puede aportar en AP la realización de diagnósticos diferenciales, o diagnósticos complementarios, contribuir eficazmente al filtraje y toma de decisiones, a cumplir y aclarar criterios de derivación y a una mejor atención de los/las pacientes de salud mental que son atendidos en este ámbito, de forma colaborativa con el resto del equipo multidisciplinar de AP y en colaboración con atención especializada.

Es necesario desmedicalizar y desfarmacologizar la atención al sufrimiento psíquico (entendiendo que se engloban aquí los trastornos mentales comunes) y es fundamental tener presente la relación entre numerosos diagnósticos de salud mental en función de las condiciones de vida insalubres que los generan (British Psychological Society, 2018). Diversos estudios en varios países muestran que el tratamiento psicológico es eficaz en AP, tiene efectos más duraderos que el tratamiento médico, no tiene efectos fisiológicos secundarios, es el preferido por la mayoría de los pacientes y se puede aplicar de manera flexible con diferentes formatos en distintos grupos objetivo (Cuijpers at al., 2019; Zhang et al., 2019). También sabemos que el tratamiento psicológico de la ansiedad en AP, por ejemplo, es más eficiente cuando lo proporciona un profesional de la psicología clínica (Seekles et al., 2013).

Por último, nos gustaría señalar algunas limitaciones del presente trabajo. Por una parte, los datos no son oficiales, sino que están proporcionados a través de una encuesta administrada a los y las profesionales, lo que podría implicar sesgos de selección o de información, como memoria o de conocimiento preciso. Además, no se han conseguido un 100% de representación de los/las PEPC que trabajan en AP, si se acerca con la participación de un 81% Por último, los datos aluden a un momento puntual, pudiendo haber variado tras su recogida y hay alguna variable con bastante variabilidad que no ha sido explicada en este trabajo.

Conclusiones

La integración de los/las psicólogos/as clínicos/as en los equipos multidisciplinares de AP incrementa la accesibilidad, efectividad y eficiencia de los tratamientos psicológicos, dentro de un marco más cercano al comunitario. El abordaje especializado del trastorno mental común de forma temprana y accesible que ofrece la psicología clínica en este primer nivel asistencial permite contener de manera precoz el elevado nivel de sufrimiento de los/las pacientes, revirtiendo a tiempo el agravamiento de los cuadros clínicos, previniendo su cronificación y su potencial generalización a otros ámbitos como el laboral, el familiar, el social, el personal, e incluso el judicial. Dentro del marco de prevención del modelo bio-psico-social, podría considerarse un procedimiento óptimo para favorecer la prevención primaria y/o secundaria de los trastornos emocionales comunes, reduciendo la frecuentación de otras consultas.

Esto resulta de especial relevancia para fortalecer y descongestionar tanto los servicios de atención primaria como los de especializada, mejorando la especialización de la atención y permitiendo que los servicios de salud mental puedan desarrollar correctamente las intervenciones de las patologías más graves y de las condiciones moderadas que reviertan complejidad.

Desde este estudio defendemos que la incorporación progresiva de la Psicología Clínica en los centros de salud, integrándose en los equipos de medicina familiar y comunitaria, trabajo social y enfermería, contribuye al desarrollo de un modelo comunitario y bio-psico-social, integral y completo de la AP. Atender a la creciente demanda de intervención psicológica desde esta perspectiva incrementa cualitativa y cuantitativamente el derecho a la protección de la salud.