Inicialmente los Hospitales de Día de Salud Mental fueron diseñados para ser una alternativa a la hospitalización en unidades de agudos en los años 30 del pasado siglo (Stagnaro, 2012). Se desarrollaron en las siguientes décadas y se configuraron también como una alternativa a la atención ambulatoria para tratar fundamentalmente a tres grupos de pacientes: personas con trastornos depresivos, de ansiedad o trastornos de personalidad que no respondían al tratamiento ambulatorio; personas con trastornos psicóticos que mejorarían con apoyos estructurados y tratamientos multimodales; y personas con trastornos psicóticos o afectivos mayores que tras un alta hospitalaria necesitan un período de transición a su ambiente habitual (Marshall et al., 2007). Lo que tienen en común estos desarrollos del Hospital de Día (HD), que a su vez dieron lugar a dispositivos distintos según su estructura, objetivos de tratamiento y población atendida, es la hospitalización parcial (Lana et al., 2013). Atendiendo a la definición de la Asociación Americana de Hospitalización Parcial, se entiende por hospitalización parcial el programa de tratamiento ambulatorio, activo y de tiempo limitado, que ofrece servicios clínicos estructurados, coordinados y terapéuticamente intensivos dentro de un ambiente terapéutico estable, en el que se emplea un esquema integrado, global y complementario de enfoques reconocidos de tratamientos psicológicos y psiquiátricos (Block y Lefkovitz, 1991).

El Grupo de trabajo de Hospitales de Día de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) (2009) definió el HD, por consenso, como un recurso de atención continuada, de tratamiento intensivo y estructurado, limitado en el tiempo y orientado a la continuidad de cuidados en la comunidad. Se caracteriza por el tratamiento por el medio, definido como la utilización del tiempo y el espacio de manera terapéutica, mediante la integración de distintas actividades terapéuticas, trabajo en equipo interdisciplinar, con diferentes recursos, con el objetivo de llevar a los pacientes de la heteronomía a la autonomía.

Los estudios que se han venido realizando para evaluar la efectividad de los Hospitales de día han ofrecido resultados dispares dependiendo del modelo de HD evaluado y el tipo de pacientes atendidos. En varios metaanálisis en los que se comparaba la efectividad de varios modelos de HD con la hospitalización completa (Marshall et al., 2001; Marshall, 2003) y con el tratamiento ambulatorio (Shek et al., 2009) se concluyó que los HD de agudos son tan eficaces como las unidades de hospitalización completa. En relación a los HD como alternativa a la atención ambulatoria la evidencia es más limitada. Los HD de transición parecen ser una alternativa poco viable tanto por sus resultados no concluyentes como por la utilidad de la implantación de programas de atención domiciliaria para el tratamiento de pacientes agudos (Marshall et al., 2001, 2007, 2011; Marshall, 2003; Shek et al., 2009). Un estudio multicéntrico demuestra que durante el tiempo que duró el confinamiento en España a causa de la COVID-19, el tratamiento en HD adaptado a las circunstancias del momento, fundamentalmente aumento de intervenciones telemáticas, mantuvo su eficacia en términos de ingresos hospitalarios y atención en urgencias (Sánchez-Guarnido et al., 2022). El tratamiento en HD añade mayores niveles de integración social y satisfacción con el tratamiento en el alta (Vázquez-Bourgon et al., 2012). Otros estudios demuestran diferencias en términos de coste-efectividad a favor de la hospitalización parcial en detrimento de la total (Nevárez-Sida et al., 2013) o estudian aspectos más parciales como la efectividad de la hospitalización parcial en el tratamiento de personas con trastorno límite de la personalidad y trastorno obsesivo compulsivo (Bateman y Fonagy, 1999; Bystritsky et al., 1996; Simpson et al., 1998).

La diversidad de programas bajo el nombre de HD dificulta la obtención de evidencia científica y la generalización de los datos. No obstante, existen varias propuestas de indicadores de resultado para medir y cuantificar los resultados clínicos y sociales del funcionamiento de los Hospitales de Día al margen de los diferentes marcos teóricos y procedimientos aplicados (AEN, 2009; García-Parajuá, 2008 y Orden 18/11/2010, 2010).

Con este estudio pretendemos contribuir a la mejora de la atención de las personas que acuden a los Hospitales de Día de Adultos de Salud Mental, valorando su efectividad mediante la evaluación de indicadores de resultado, identificando variables relacionadas con dichos indicadores y describiendo la muestra.

Si bien existe una gran heterogeneidad en las características sociodemográficas y clínicas de la población atendida y variabilidad a lo largo del tiempo, fundamentalmente observamos una disminución progresiva de derivaciones de personas diagnosticadas de trastornos psicóticos y un aumento de personas con trastornos de personalidad. Nuestra muestra es similar a la de otros dispositivos de tratamiento de personas con gravedad psicopatológica, en las que existe una asociación entre el sexo masculino y los trastornos psicóticos, y el sexo femenino y los trastornos del humor y de personalidad (Aizpuru et al., 2008; Figuera, 2019; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad, 2011).

El tiempo medio de ingreso es de 388 días, es muy superior al informado por otros autores (Grifoll, 2011; Navascués et al., 2016; Quesada-Franco et al., 2006). Es llamativo que el tiempo de ingreso para personas que deciden no finalizar el tratamiento y abandonan o solicitan alta voluntaria es también muy elevado, 218.94 días de media. Hay que precisar que los días de asistencia real al dispositivo no tienen una concordancia exacta con los días de tratamiento establecidos (habitualmente asisten 3 días a la semana debido a las distancias de nuestra área), lo que en un año suponen 150 días de asistencia real.

En nuestro dispositivo la media de días de asistencia real es de casi 90 días, dentro del período de ingreso medio de 388 días, por lo que las inasistencias son frecuentes, aunque la persona sigue estando en tratamiento en el HD. La interrupción temporal del tratamiento por parte del paciente se considera parte consustancial e inevitable del proceso terapéutico que debe ser analizada, comprendida y reparada para reconstruir la alianza terapéutica si ese fuera el caso (Safran et al., 2011; Watson y Greenberg, 2000). En otras ocasiones la ausencia del dispositivo será necesaria por enfermedad propia o de familiares, realización de cursos de formación y capacitación laboral o participación en actividades comunitarias. En estos casos el vínculo con el HD mantenido mediante llamadas telefónicas o consultas individuales se constituirá como una fuente de soporte y apoyo que estimula y ayuda en el proceso de recuperación de la persona.

Sin embargo, el porcentaje de abandono del tratamiento es del 25.8%, menor que el 30% datado para pacientes con trastornos mentales graves (Vazquez-Bourgon et al., 2012). En cualquier caso, el hecho de que las personas asistan mucho menos de lo pautado al HD, y aun así hagan un proceso terapéutico, debe hacer replantear la utilidad de tratamientos excesivamente prolongados o de mucha exigencia e intensidad para nuestros pacientes.

El modelo de HD de Guadalajara se inscribe dentro de la categoría de “programa de tratamiento de día” con un modelo de proceso y cambio terapéutico, que requiere de estabilidad vincular y de compromiso con asistencias continuadas y objetivos más complejos que los que requieren los HD que se definen como “alternativa a la hospitalización” o de “transición al tratamiento ambulatorio tras un ingreso psiquiátrico”. Esta distinción es importante porque posibilita un perfil clínico heterogéneo de las personas tratadas y requiere de tiempos de tratamiento más prolongados si se quiere conseguir un proceso terapéutico significativo y un cambio interno y a nivel familiar. Las expectativas de cambio duradero con tratamientos breves pueden ser muy irreales (Hoge et al., 2009).

Los parámetros obtenidos en las medidas de resultado permiten aceptar la hipótesis de que tras el tratamiento en el HDASMG el número de ingresos en la UHB, los días de hospitalización y el número de urgencias se reducen. Especialmente significativo es que la disminución del número de ingresos hospitalarios se mantiene en el tiempo, ya que tras un período de seguimiento de 9 años (para el 75% de la muestra) la disminución sigue siendo significativa. A este respecto hay que señalar que los pacientes de HDASMG son derivados a la USM tras el alta para continuar su seguimiento. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos en otros HD que tienen programas para personas con trastorno límite de personalidad marcadamente estructurados y específicos, que informan de una reducción del número de episodios de hospitalización, estabilidad en la mejoría clínica conseguida al alta junto con un mejor funcionamiento relacional y satisfacción con el tratamiento (Bales et al., 2012, 2014; Bateman y Fonagy, 1999; Bateman y Fonagy, 2001; Laurenssen et al., 2018; Simpson et al., 1998; Smits et al., 2020; Verdaguer et al., 2017) e igualmente con programas basados en el apego y focalizado en vínculos dirigidos a pacientes con trastornos psicóticos (Grifoll, 2011) o con heterogeneidad diagnóstica (Fernández-Martín et al., 2016; Nevárez-Sida et al., 2013; Safran, 2011). Un informe del Ministerio de Sanidad cifra en 27.2 la media de días de ingreso para personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en las unidades de agudos de los hospitales del Sistema Nacional de Salud, que contrasta con los 8.6 días de media de ingreso para las personas con trastornos psicóticos tras haber recibido tratamiento en el HDASMG (Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, 2018).

El número de visitas a urgencias mientras se recibe tratamiento en el HDASMG y durante los primeros 9 meses de seguimiento postalta se reduce significativamente en comparación con el número de veces que se precisan antes del tratamiento. Ahora bien, a partir del noveno mes de alta ya no es significativa. Una posible explicación puede ser que los pacientes hayan aprendido en el HDASMG a resolver momentos críticos acudiendo a las urgencias como la mejor de las alternativas posibles a su disposición. En el HD es crucial la construcción, creación y mantenimiento de un ambiente terapéutico que maximice las posibilidades de cambio y recuperación que, según Stagnaro (2012), es una forma atenuada de la noción de Comunidad Terapéutica. En el HD se está en grupo porque las personas se recuperan acompañadas de otras, no solas ni aisladas. El grupo se constituye en una importante fuente de aprendizaje y apoyo mutuo, que puede ayudar a revertir las dificultades para pedir y recibir ayuda que presentan sus miembros. En el programa de tratamiento de Linehan para personas con trastornos de personalidad límite, pedir ayuda se considera una habilidad de efectividad interpersonal a desarrollar (Linehan, 2003). Del mismo modo en personas con trastornos psicóticos se considera que acceder a la ayuda y asistencia adecuada en situaciones de riesgo es un afrontamiento eficaz (Gumley y Schwannauer, 2008).

Es probable que la mejoría obtenida en las medidas de resultado se pueda atribuir a la capacidad del HD para ofrecer un tratamiento grupal, familiar e individual intensivo, multicomponente, integrado y monitorizado, implementado durante un tiempo largo por un equipo multiprofesional en un contexto interpersonal que se organiza como un ambiente terapéutico, que toma en consideración la capacidad de los pacientes para llevar una vida satisfactoria más allá de sus síntomas y orientada según deseos y necesidades (Monsalve, 2013). El que a lo largo del período estudiado se haya ido modificando la organización y funcionamiento del HDASMG en constante sinergia con el perfil cambiante de las personas tratadas, con la propia evolución conceptual que ha ido realizando el equipo terapéutico en su modo de trabajar y con las demandas y necesidades de salud mental de la población atendida refuerza esa idea. Algunos trabajos apuntan en esa misma dirección al atribuir una parte importante de la mejoría de los pacientes a la potencia del HD como dispositivo con variedad de enfoques de tratamiento, experiencias grupales intensas y contactos estrechos con otros pacientes y miembros del equipo de tratamiento (Fernández-Martín et al., 2016; Larivière et al., 2009) y a la coherencia e integridad del tratamiento continuado que posibilita la hospitalización parcial (Bateman y Fonagy, 2001).

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), entre 2008 y 2018 el porcentaje de empleo en personas con trastorno mental y discapacidad reconocida en España osciló desde el 27.1% de 2012 hasta el 14.3% de 2016 (INE), 2012). Nuestra muestra, a diferencia del INE, incluye personas sin discapacidad reconocida. Los cambios en la situación laboral postalta podrían estar señalando una efectiva capacidad de recuperación de la actividad laboral, puesto que el porcentaje de personas con empleo (22.7%) es similar al informado por el INE en ese mismo periodo.

Con el paso del tiempo se constata un aumento del porcentaje de personas con discapacidad reconocida, del 28% al inicio del tratamiento en HD al 43.3% en el seguimiento. En un estudio con pacientes con trastorno límite de personalidad a los 5 años de la finalización del tratamiento en un HD se mantiene la mejoría clínica obtenida, sin embargo, no ocurre lo mismo en el área laboral, ya que aumenta significativamente el número de personas con pensión por algún tipo de incapacidad laboral (Verdaguer et al., 2017). Parece por tanto indicada la puesta en marcha lo antes posible de políticas activas de empleo para este colectivo. En Castilla-La Mancha se ha actuado mucho en el área del trabajo protegido a través de una Fundación sociosanitaria y de Centros Especiales de Empleo. En dicho campo, es preciso que las personas accedan con discapacidad reconocida, por lo que este indicador no debe ser considerado necesariamente como de mala evolución ya que las personas precisan apoyo para mantener la actividad laboral. A este respecto existen varios trabajos que respaldan la efectividad de diferentes estrategias de apoyo al empleo para personas con trastorno psíquico severo (Becker et al., 2007; Crowther et al., 2001; Naranjo-Valentín et al., 2018; Rodríguez Pulido et al., 2018).

En nuestro estudio, los indicadores de resultado no se asociaron con el sexo, diagnóstico clínico, tiempo de permanencia en la red de Salud Mental o tiempo de tratamiento en HD, cuantificado tanto en el tiempo de ingreso como en los días reales de asistencia. En otros trabajos, el diagnóstico tampoco discrimina los indicadores de resultado entre pacientes ingresados en UHB o HD (Priebe et al., 2011). En un metaanálisis publicado en 2012 que recopiló y analizó los factores de riesgo y las tasas de recaída en personas en la fase inicial de la psicosis, se encontró que las variables clínicas y las variables demográficas generales tenían poco impacto en las tasas de recaída (Álvarez-Jiménez et al., 2012). Otros estudios encuentran factores más dinámicos que el diagnóstico y las características sociodemográficas asociados al reingreso hospitalario en personas tratadas en HD (Beard et al., 2016; Navascués et al., 2016; Sarmiento-Luque, 2005).

Los indicadores de resultado de este estudio toman en consideración el ingreso hospitalario que, si bien es un indicador útil y muy utilizado porque proporciona datos tangibles, puede no ser de los más relevantes para evaluar la eficacia de los tratamientos. Para determinadas personas, igual que ocurre con las urgencias, puede ser la mejor opción posible para afrontar una crisis como ya hemos dicho, pero dada la gran variabilidad y heterogeneidad de la muestra estudiada, incluso dentro de grupos diagnósticos iguales, es posible que en la evolución se dé un significativo empeoramiento sintomatológico sin hospitalización subsiguiente. Por lo tanto, es necesario para evaluar la eficacia de los tratamientos incluir otras medidas como pueden ser la satisfacción con el tratamiento, la participación y funcionamiento en la comunidad y la calidad de vida (Gaynes et al., 2015; Olivares et al., 2013).

Existen varias limitaciones en el estudio a tener en cuenta. En primer lugar, no hay grupo control que sirva para comparar los indicadores de resultados. En segundo lugar, existen muchas variables de tratamiento (por ejemplo, tipo, duración y frecuencia de la intervenciones grupales, individuales y familiares, tratamiento farmacológico, ambiente terapéutico, clima y funcionamiento grupal, etc.) que hemos agrupado bajo el epígrafe de tratamiento de HD, y que sería necesario diferenciar y controlar para conocer su contribución e impacto en los resultados. En tercer lugar, durante los 10 años estudiados, se han hecho modificaciones (no contempladas en el diseño del estudio) de los tratamientos en sinergia con los cambios de personal en el equipo terapéutico, con los cambios en el perfil y necesidades de las personas derivadas al dispositivo, y con las nuevas aportaciones en psicoterapia. En cuarto lugar, no se han incorporado escalas para valoración de la sintomatología.

El HD, en el modelo de programa de tratamiento de día, es un dispositivo de tratamiento eficaz para personas con trastorno mental severo, concretamente se mantiene a lo largo del tiempo la reducción y duración de las hospitalizaciones psiquiátricas, las visitas a urgencias disminuyen en los primeros meses tras el alta y se recupera la capacidad laboral estimada para las personas con trastorno mental severo.

Los resultados del estudio (que no haya asociación entre los indicadores de resultado y determinadas variables) apoyan un tipo de dispositivo capaz de proporcionar a grupos de pacientes en distintas situaciones vitales, con diagnósticos y perfiles sociodemográficos diversos y cambiantes, un tratamiento útil y eficaz, intensivo y prolongado en el tiempo, organizado en un ambiente terapéutico como contexto necesario para implementar diversos procedimientos grupales, familiares e individuales y que se adapta con rigor y flexibilidad a las demandas de atención a la salud mental de la población. En este sentido es importante resaltar que la mejoría en los indicadores de resultado se da tanto en personas con poco tiempo de permanencia en SM como con personas que llevan mucho tiempo en seguimiento o con cierta cronicidad en su evolución.

Debemos seguir investigando acerca de la necesidad de la intensidad actual de los tratamientos ya que el tiempo de tratamiento en HD, durante el que son frecuentes las faltas de asistencia, no se asocia con los indicadores de resultado. No obstante, la puesta a prueba de la seguridad de los vínculos establecidos y la confianza en el dispositivo a pesar de las ausencias del paciente, si se utiliza e integra bien en la evolución de la persona, es una poderosa herramienta terapéutica.