Diversos estudios han encontrado que la presencia de psicopatología en la población es considerable, y que merece de atención por las entidades públicas y privadas para dar respuesta adecuada de tratamiento (Layard, y Clark, 2014; OECD, 2021; Thornicroft et al., 2017; Wang et al., 2007; World Health Organization, 2022). Hace tiempo que la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) ha reunido una gran cantidad de evidencia demostrando sus resultados positivos a la hora de tratar los desórdenes mentales, y dando pruebas de sus aportes significativos, tanto para la salud mental, como para la salud en general. Aun así, en base a diversos estudios, referentes en la materia, tales como Hector Fernandez-Alvarez, y Stefan Hofmann, han señalado recientemente que los tratamientos TCC diagnóstico-específicos estarían arribando a un “límite natural” en cuanto a sus capacidades terapéuticas (Ali et al., 2017; Alsayednasser et al., 2022; Bhattacharya et al., 2023; Carpenter et al., 2018; Fernandez-Alvarez, 2022; Friborg, y Johnsen, 2017; Hofmann, 2022; Hofmann, y Hayes 2018; Hofmann, y Smits, 2008; Johnsen, y Friborg, 2015). Los sistemas clasificatorios definen más de 300 trastornos de salud mental, encontrándose en la práctica clínica un alto nivel de comorbilidad (Grzegrzółka, y Mansell, 2021). Esto representa un desafío para los/las terapeutas que enfrentan dificultades considerables para definir parámetros de tratamientos que puedan cubrir las necesidades de cada uno de sus consultantes (Hofmann, 2022; Grzegrzółka, y Mansell, 2021). No obstante, diversas investigaciones han revelado que los trastornos mentales comparten factores comunes cuando se los comprende desde la perspectiva de los procesos cognitivos y conductuales involucrados (Harvey, Watkins, Mansell y Shafran, 2004). Por lo tanto, las dificultades para poder abordar diferentes desordenes de una manera más eficiente podrían llegar a ser superadas en parte, al reorientar los tratamientos sobre la base de las contribuciones aportadas por los procesos transdiagnósticos (Cuijpers et al., 2023; Fernandez-Alvarez, 2022; Hofmann, 2022; Hofmann y Hayes 2018; Mansell, 2018; Mansell et al., 2012; Newby et al., 2015).

Es de la comprensión de los procesos transdiagnósticos, y de la aplicación directa de los principios de la PCT que nace “Método de Niveles” (MOL por sus siglas en inglés Method of Levels). La terapia Método de Niveles (MOL) fue desarrollada principalmente por William Powers, Tim Carey, Sara Tai y Warren Mansell, entre otros (Carey, 2006; Carey et al., 2015; Mansell et al., 2012; Powers, 2009). ¿Qué es Método de Niveles (MOL)? MOL es un abordaje transdiagnóstico de Terapia Cognitivo Conductual (TCC), basado en la evidencia, efectivo, eficiente, flexible, y guiado por el paciente (Mansell, 2018; Salgado, 2021b).

MOL se basa en los anteriormente mencionados principios de la PCT: control, conflicto, y reorganización (Mansell, 2021). Se han realizado extensas explicaciones y descripciones de MOL que se encuentran disponibles en la literatura científica (Carey, 2006; Carey, 2016; Carey et al., 2015; Griffiths et al., 2018; Griffiths, Mansell, Carey, et al., 2019; Griffiths, Mansell, Edge, et al., 2019; Griffiths, 2023; Grzegrzółka et al., 2019; Macintyre et al., 2021; Mansell, 2021; Mansell et al., 2012; Powers, 2009; Runkel, 2003).

Basada en los principios de la PCT, la terapia MOL plantea que, mientras en nuestra vida aquellos aspectos que son importantes para nosotros se encuentran “como queremos” - o en su “punto justo” (“just right”)- nos sentimos bien. Para cada persona, lo que resulta importante puede tratarse naturalmente de algo diferente. Podría ser, por ejemplo: cómo quiere una persona que se encuentre su trabajo, su carrera, su familia, su relación de pareja, su situación económica, dónde quiere vivir, cómo quiere pasar sus vacaciones, su fin de semana, el nivel de ejercicio físico que desea tener, o el nivel de entretenimiento que le parece óptimo para divertirse, etc. Estos aspectos pueden ir de lo más concreto a lo más abstracto, de lo más simple a lo más complejo. Es decir, pueden ir desde la comida que una persona elije para cenar hoy (concreto), pasando por cómo quiere que sea su alimentación en general, llegando hasta cuánto valora cuidarse a sí misma (abstracto). Cuando alguna de las cuestiones que son importantes se empiezan a correr de ese “punto justo”, y al mismo tiempo la persona pierde la capacidad de controlarlas, para llevarlas nuevamente a su estado deseado (y que se mantengan así), es allí cuando emerge el sufrimiento psicológico. El malestar emocional aparece cuando una persona no puede hacer que las cosas sean como desea, es decir, cuando no logra tener un control sobre sus experiencias relacionadas con objetivos significativos. Cuando hablamos de capacidad de “control”, nos referimos aquí a un control “satisfactorio” y flexible, y no a un control rígido, arbitrario o inflexible, que es el significado tal vez, erróneamente más frecuentemente atribuido a la hora de hablar de “control”. Como se describía anteriormente en la secuencia: (1) percepción, (2) comparación, (3) acción, las personas controlan los aspectos que le resultan importantes. Perciben cómo se encuentran estos aspectos, los comparan con cómo quieren que se encuentren idealmente, y si existe alguna diferencia entre la referencia y la percepción presente, implementan conductas para que esa diferencia sea “cero”. Cuando las personas se encuentran en conflicto, pierden capacidad de control sobre aspectos importantes para su vida, y pueden llegar expresar, por ejemplo, que por un lado quieren enfrentar sus miedos, pero al mismo tiempo quieren sentirse seguros y resguardados, y justamente no sentir miedo. Los/las consultantes que presentan este tipo de conflictos suelen referir sentirse “estancado/as”, “anclado/as”, que no pueden “avanzar”, que se “boicotean”, etc. Esto refleja cómo el conflicto se ha cronificado, y entonces se requiere de ayuda para resolverlo y facilitar el proceso de reorganización.

La combinación de los principios de la PCT permite conformar una aplicación terapéutica sencilla y parsimoniosa, la terapia Método de Niveles (MOL). En MOL, el/la terapeuta tiene solo dos objetivos generales. Primero, el de ayudarle al consultante a enfocarse profundamente y en detalle en el problema que este quiera trabajar, al punto tal de que pueda percibir e identificar todos los aspectos conflictivos que se encuentran en juego. Este es el trabajo sobre el foco de la conciencia. El terapeuta realiza preguntas basadas en la curiosidad acerca del problema que el/la consultante quiere tratar, de manera tal de facilitar que su atención y su consciencia se mantengan enfocados en el problema, y “visualicen” todos los aspectos importantes relacionados con este.

Por ejemplo, si un consultante dice: “No sé si quiero cambiar de trabajo”, el/la terapeuta puede realizarle alguna de las siguientes preguntas con el fin de focalizar y explorar el problema:

“¿Cómo se siente no saber si querés cambiar de trabajo?

“¿Qué implicaría cambiar de trabajo?”

“¿Qué te hace dudar?”

“¿Te lo estás preguntando justo ahora?”

“¿Hace cuánto que no sabés si cambiar de trabajo?”

“¿Pensás seguido en si cambiar o no de trabajo?”

“¿Te molesta no saber? (en caso de que responda que si le molesta) ¿Qué te molesta de no saber?”

“¿Me podrias contar un poco más sobre lo que te hace dudar?”

Es importante notar cómo, en MOL, el/la terapeuta realiza preguntas partiendo de la forma en que la persona está expresando el problema, sin asumir, interpretar o juzgar. De esta manera facilita la exploración en profundidad de las dificultades del consultante desde el momento presente, es decir, el/la consultante logra ganar consciencia de la experiencia presente de ponerse en contacto con sus dificultades. Este es un aspecto central, ya que desde la PCT se comprende que el control de las experiencias se da en el presente (Mansell et al., 2012; Salgado, 2022).

A medida que la consciencia se concentra en un problema emergen espontáneamente percepciones, que se relacionan de manera significativa con el problema en cuestión, pero que se encuentran “en el margen de la conciencia”. Cuando esto sucede, el/la terapeuta puede notar en la persona que, al mismo tiempo en que se encuentra explorando un problema, presenta expresiones tanto verbales como no verbales, que potencialmente indican que ha aparecido un pensamiento en el margen de la consciencia (incluyendo recuerdos, imágenes mentales, sensaciones corporales, impulsos, sentimientos, etc.) (Carey, 2006; Carey et al., 2015). Las disrupciones se observan cuando la persona, por ejemplo, hace una pausa, sonríe, mueve la cabeza repentinamente, aparta la mirada, o comienza a tener dificultades para expresar una palabra, o la repite varias veces, o suspira, o dice algo que no encaja exactamente con lo que estaba expresando justo antes, o de repente empieza a experimentar sensaciones corporales y/o emociones. MOL conceptualiza a las percepciones que aparecen en el “borde de la conciencia” como “disrupciones”. Reconocer el fenómeno de las disrupciones les permite a los/las terapeutas comprender y apreciar cómo el contenido de la conciencia varía -o puede variar- en cualquier momento (Carey, 2006). Las disrupciones permiten que la consciencia se desplace por una serie de percepciones que guardan relación significativa con el conflicto, pero que la persona no ha explorado lo suficiente. Los pensamientos que se encuentran en el foco de la consciencia se consideran que representan actividad en un nivel perceptual, mientras que los pensamientos en el “margen de la consciencia” suelen representar desarrollos que provienen de otro nivel perceptual, usualmente superior (Carey, 2006). Cuando el/la terapeuta realiza preguntas basadas en la curiosidad, que permiten explorar las disrupciones apenas estas suceden, facilita que ese pensamiento que se encuentra en “segundo plano” pase al foco de la consciencia, permitiendo que la consciencia se desplace entonces a percepciones de un nivel superior. Este es el objetivo esencial de MOL (Carey, 2006). Desde la PCT se comprende que es este proceso el que ayuda a las personas a ser más conscientes de sus objetivos internos, valores, metas, deseos; de cómo es que estos entran en conflicto; y también les ayuda a desarrollar nuevas perspectivas, para recuperar el control flexible y facilitar el cambio psicológico (Carey, 2006; Cannon et al., 2020).

Tal como Aaron Beck señalaba la importancia de preguntar por los pensamientos automáticos (Beck et al., 1992), en MOL, el/la terapeuta se ocupa de notar y explorar las disrupciones. Es importante señalar que, a diferencia de preguntar solamente sobre aspectos intelectuales o abstractos clásicos del cuestionamiento socrático, en MOL el/la terapeuta incluye preguntas “experienciales”. Estas preguntas le brindan la oportunidad al consultante de conectarse con sus emociones, permitiendo que procesos abstractos pasen a ubicarse en la consciencia, en el momento presente, y con su afecto concomitante (Mansell et al., 2012). Las disrupciones se convierten en oportunidades clave para realizar este tipo de preguntas. En la sesión, desde su comienzo hasta su fin, el/la terapeuta se encuentra atento/a a notar, captar y facilitar que las percepciones involucradas en las disrupciones puedan pasar “al primer plano de la conciencia”. Esto permite “ampliar la consciencia” acerca del conflicto que la persona no ha logrado resolver hasta el momento. En este sentido, en MOL, el/la terapeuta trabaja con la movilidad de la conciencia, prestando mucha atención a los cambios de foco que se van produciendo en ella a medida que se explora un problema. Estos cambios de foco de la consciencia pueden permitir percibir aspectos importantes del problema que puede provenir de niveles perceptivos superiores (o inferiores, o incluso del mismo nivel perceptual). Estos aspectos suelen ser evitados, desatendidos, o pasados por alto por la persona, pero se convierten en piezas claves para reorganizar el conflicto. En el proceso, la consciencia logrará enfocar su atención simultáneamente en los dos (o más) objetivos en conflicto, y luego podrá “visualizar” todos estos aspectos del conflicto desde objetivos de nivel superior para poder resolverlo.

Las disrupciones pueden notarse tanto en el discurso como en la conducta. Por ejemplo, si el paciente enfatiza una palabra con un tono particular dándole un significado especial, por ejemplo: “esa no es una función mía”, o si hace un comentario evaluativo sobre lo que está expresando, por ejemplo: “Quiero llamarla y decirle lo que siento… me escucho ahora y me parece una locura”, o si el paciente realiza un gesto espontáneo fruto de algún afecto “Cada tanto tengo este tipo de crisis (ríe espontáneamente al finalizar la frase)”. El/la terapeuta no deja pasar estas disrupciones, ya que, si lo hiciera, las percepciones involucradas se alejarían de la consciencia rápidamente. Recordemos que se encuentran en el margen de la consciencia, por lo que si el/la terapeuta no pregunta acerca de ellas rápidamente se desvanecerán.

Tomando los tres ejemplos incluidos arriba, el/la terapeuta puede realizar alguna de estas preguntas:

Ejemplo 1. Consultante: “Esa no es una función mía”

T: “¿Qué te llevó a remarcar que no es una función tuya?”

T: “¿Qué te hizo cambiar el tono de voz al decir mía?”

Ejemplo 2. Consultante: “Quiero llamarla y decirle lo que siento… me escucho ahora y me parece una locura”

T: “¿Qué te hizo decir que te parece una locura?”

T: “¿De dónde vino ese comentario?”

T: “¿A qué te referís con una locura?”

T: “¿Te molesta que te parezca una locura?”

Ejemplo 3: Consultante: “Cada tanto tengo este tipo de crisis (ríe espontáneamente al finalizar la frase)”.

T: “¿Qué te hizo sonreír?”

T: “¿Qué te causo gracia acerca de eso?”

T: “¿Se te apareció algo en la mente mientras lo decías?”

Con estas preguntas, el/la terapeuta facilita que el/la consultante ubique su atención y la sostenga sobre esos cambios (“shifts”) que su conciencia ha realizado espontáneamente. Es precisamente este trabajo de “foco” y “cambio” (“shift”) de la conciencia el que promueve el proceso natural de aprendizaje comprendido como reorganización (Mansell, 2022). MOL, comparte con otros abordajes TCC de tercera generación, el trabajo sobre la movilidad de la consciencia, pero distinguiéndose en cuanto a su modelo conceptual y a la modalidad de intervención. A su vez, en MOL, el/la terapeuta lleva adelante los 2 objetivos con el espíritu del diálogo socrático descripto en la TCC estándar (Beck et al., 1992), con la diferencia de incluir preguntas experienciales ubicadas en el momento presente, y con no contar con un punto predeterminado, un destino, “un puerto”, o una conclusión en particular a la cual el consultante deba arribar o alcanzar. Es decir, en MOL, el/la terapeuta enfoca sus preguntas basadas en la curiosidad principalmente sobre la experiencia presente de explorar el problema. Puede encontrarse mayor descripción y profundización acerca de las similitudes entre los principios de la PCT y la Teoría Cognitiva y Terapia Cognitivo Conductual, la Teoría de los Marcos Relacionales y Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Entrevista Motivacional, los Abordajes Psicodinámicos, y la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT) en Higginson et al., (2011).

A la hora de intervenir, el terapeuta se ocupa de brindarle al consultante el mayor control posible sobre el proceso terapéutico. En ese sentido Método de Niveles (MOL) se distingue de otros abordajes en psicoterapia, ya que: (1) en las sesiones se trabaja solo aquellos problemas de los/las consultantes quiera conversar, (2) no hay una frecuencia predeterminada de sesiones, son los/las consultantes mismos quienes deciden cuando realizaran la siguiente consulta, y (3) los/las consultantes pueden intercambiar terapeutas durante el tratamiento si así lo quisieran, todas las veces que sea necesario. La importancia de brindarle control al consultante tiene una amplia evidencia que la respalda y sustenta (Carey, 2005; Carey y Gullifer, 2021; Carey y Kemp, 2007; Carey y Mullan, 2007; Carey y Spratt, 2009; Carey et al., 2021; Funnell et al., 2021; Mansell et al., 2023; Morris et al., 2023). El ejercicio de tomar una mayor cantidad de decisiones acerca del proceso terapéutico promueve al consultante como agente de cambio.

Método de Niveles (MOL) cuenta con una extensa lista de estudios empíricos, con ensayos clínicos pragmáticos y continúa acumulando evidencias que fundamentan su funcionamiento y aplicación en la clínica (Alsawry et al., 2014; Bird et al., 2009; Carey et al., 2009; Carey et al., 2013; Carey y Mullan, 2008; Cocklin et al., 2017, Grzegrzółka y Mansell, 2019; Grzegrzółka et al., 2019; Griffiths, Mansell, Edge, et al., 2019; Macintyre et al., 2017; Tai, 2016). Cuenta a su vez con un estudio aleatorizado piloto disponible para investigadores, con publicación pendiente (Bird et al., 2020), y un estudio aleatorizado que evaluó la factibilidad y aceptabilidad de MOL en pacientes que experimentan su primer episodio de psicosis (Griffiths et al., 2019a). Al mismo tiempo, en la actualidad, en el Reino Unido, el Greater Manchester Mental Health NHS Foundation Trust (2022) se encuentra llevando adelante un estudio controlado aleatorizado por grupos “C-RCT”, llamado “CAMEO: Care coordinator delivered method of levels for psychosis” que investiga la aplicación de MOL al ser conducida por Coordinadores de Cuidados (“Care coordinators”) que trabajan en intervenciones tempranas en servicios de salud para personas que experimentan psicosis.

En un seguimiento durante 6 meses, con 63 consultantes hispanoparlantes, sobre un total de 543 sesiones, se observó que los participantes encontraron a Método de Niveles (MOL) como un tratamiento útil, presentado una alta aceptación al abordaje, registrando tasas de abandono y ausencias significativamente bajas (Salgado, 2021a). Dado que en MOL no se establece un número predefinido de sesiones y son los/las consultantes quienes deciden cuando consultar, los patrones de consulta partieron de una sesión única, llegando a tratamientos que abarcaron la totalidad del seguimiento. En el marco de este seguimiento, los/las consultantes expresaron que:

En la actualidad, los abordajes terapéuticos TCC diagnóstico-específicos se podrían estar encontrando con un “límite natural” en cuanto a sus capacidades terapéuticas. Método de Niveles (MOL) se basa en los aportes de la perspectiva transdiagnóstica, y en la aplicación directa de los principios de la Teoría del Control Perceptual (PCT). Esto le permite superar toda una serie de limitaciones presentes en los abordajes diagnóstico-específicos, teniendo capacidad para ser implementado sobre una amplia gama de problemas de salud mental, manteniendo para todos los casos sus únicos dos objetivos de intervención. A su vez, al ser flexible, estar enfocado en la eficiencia, y al estar guiado por el consultante, MOL permite que las personas tengan un mayor control del proceso terapéutico convirtiéndolos de forma directa en agentes activos de su propio cambio terapéutico. La utilidad y capacidad terapéutica de MOL se concentra en los principios en los que se sustenta: el control, el conflicto, y la reorganización. La terapia MOL le da un lugar central al control de la experiencia por parte del consultante, lo que permite que las personas puedan explorar con mucho más detalle y profundidad sus problemas, y los aspectos de estos que han rechazado, que les resulten más desagradables, o que les generan malestar. MOL busca facilitar la toma de consciencia sobre los aspectos del problema que impide que las personas puedan alcanzar sus objetivos de alto nivel. Busca activamente no asumir, juzgar, o direccionar los cambios en las personas. Y esto se debe a que comprende que el proceso de cambio se origina desde el interior de la persona al colocar su atención y su consciencia sobre todas las percepciones relacionadas al problema por el tiempo necesario. Este proceso requiere que la consciencia puede movilizarse haciendo “foco” y de “cambio” (shift), llevando al centro de la consciencia aquellas percepciones que aparecen fugazmente en sus márgenes. Cuando la reorganización se enfoca sobre aquellos conflictos crónicos, las personas logran alcanzar perspectivas de alto nivel que les permite encontrar soluciones novedosas a dilemas previamente irresolubles. Este novedoso modelo de abordaje presenta fortalezas, pero también limitaciones. Se requiere más trabajo en el desarrollo, refinamiento y adaptación de metodologías para probar hipótesis relacionadas principalmente con la movilidad, foco y cambio de la consciencia, y con el proceso de reorganización. En su aplicación en personas hispanoparlantes, las experiencias han reflejado su utilidad y capacidad de ser empleada con respuestas terapéuticas aceptables y buena aceptación. MOL es un abordaje psicoterapéutico parsimonioso que facilita el cambio terapéutico gracias a su sólido modelo psicopatológico y a su sencilla implementación. Actualmente, MOL continúa acumulando pruebas que respaldan su efectividad y eficiencia en el tratamiento de trastornos mentales. En el presente, Método de Niveles (MOL) se encuentra adquiriendo mayor difusión, divulgación y aplicación, en diferentes entornos académicos y clínicos, tanto en contextos públicos como privados.