La interconsulta es un sistema habitual de relación entre los servicios asistenciales hospitalarios, que ayuda a las distintas especialidades médicas al enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes ingresados (Requena et al., 2015). La inclusión del psicólogo clínico en el ámbito hospitalario implica un trabajo complementario y colaborativo con otros profesionales de la salud para aportar una visión específica de los procesos psicológicos observados en los pacientes por los que consultan. La intervención psicológica puede centrarse en ofrecer al paciente y su entorno determinadas estrategias que, aunque no tengan como objetivo erradicar el sufrimiento, sí le ayuden a poder elaborarlo y hacerlo más tolerable. Esta tarea colaborativa con otros profesionales del hospital resulta aún más imprescindible de definir cuándo se recibe una interconsulta de otros profesionales de salud mental, como es el caso de los médicos psiquiatras que realizan sus labores asistenciales en una Unidad de Hospitalización Breve (UHB) (Fuentetaja y Villaverde, 2019).

Por otro lado, en el ámbito hospitalario la presencia de familiares es prácticamente continua, siendo la familia un elemento de apoyo y soporte de ciertas indicaciones médicas o, en algunos casos, todo lo contrario. Como resultado, es recomendable contar, en la medida de lo posible y lo permitido por el paciente, con la inclusión de la familia en las intervenciones médicas. Por lo tanto, un psicólogo clínico debe combinar una visión clínica, una visión social y una visión institucional aplicadas tanto al paciente, como a la familia y equipos institucionales. Esta visión tridimensional va a permitir la realización de tareas globales de prevención, diagnóstico e intervención psicológica (Fuentetaja y Villaverde, 2019).

La literatura científica se está esforzando en identificar cómo deben aplicarse las intervenciones psicológicas en entornos de salud mental aguda, como es una UHB, donde las estancias hospitalarias son por definición, cortas. A esto se le suman otras barreras que tienen que ver con la complejidad de la psicopatología aguda de los pacientes, que en ocasiones puede nublar su capacidad para involucrarse en una psicoterapia, así como un trabajo multidisciplinar en ocasiones inadecuado (Berry et al., 2022).

Investigaciones anteriores han demostrado que los psicólogos pueden adaptar los enfoques basados en la evidencia al entorno hospitalario, lo que incluye intervenciones breves independientes, para que así los pacientes puedan beneficiarse de una atención psicológica (Berry et al., 2022). Las tareas que a día de hoy están pensadas para un psicólogo clínico en una unidad de agudos se pueden resumir en tres campos: a) psicoeducativa: revisar con el paciente cuáles deberían ser sus cuidados básicos para disminuir el riesgo de recaídas, reconocer sus pródromos, pedir ayuda temprana y mejorar su calidad de vida. Este tipo de intervención también podría llevarse a cabo con los familiares del paciente; b) psicométrica: estudio neuropsicológico, estudio de la inteligencia y estudio de la personalidad; c) terapéutica: definición del problema, ayudar en el manejo de los síntomas más incapacitantes, acompañamiento, evaluación clínica y de recursos, intervención para el cambio y la planificación del alta clínica, entre otros (Eizaguirre, 2004). Sin embargo, sería recomendable que futuras líneas de investigación, a través de ensayos controlados aleatorios, con suficiente potencia, pudiesen seguir evaluando la eficacia de estos enfoques psicológicos en unidades de agudos, de cara a sistematizar su implementación (Berry et al., 2022).

En este artículo expondremos la evaluación y orientación terapéutica de una paciente ingresada en una UHB, por parte del equipo de Psicología Clínica de la Unidad de Interconsulta y Enlace, en un hospital del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).

A continuación, se detallan los resultados de las pruebas neuropsicológicas, de los cuestionarios de personalidad y de la técnica proyectiva que fueron administrados a la paciente.

Por un lado, la evaluación neuropsicológica (ver tabla 1) refleja un funcionamiento cognitivo sugestivo de deterioro cognitivo, medido de manera general por la prueba de MoCA. Además, las pruebas específicas de memoria verbal, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento, indican un rendimiento inferior respecto a su población de referencia. Estos resultados son consistentes con una evaluación del funcionamiento cognitivo general que se realizó a través de la batería WAIS-IV en marzo del 2021 (ver anexo 1). Durante la subprueba de búsqueda de la llave, la paciente planificó adecuadamente la tarea, demostrando comprensión de la misma y capacidad para generar una estrategia cognitiva adecuada. No obstante, se observaron limitaciones para trasladar estas ideas a la práctica, pudiendo apreciarse dificultades de organización y adaptación en la ejecución. Es importante señalar, que no se encontró mayor deterioro respecto a exploraciones previas y no aparecían alteradas las pruebas de simulación.

Por otro lado, los cuestionarios de personalidad (ver tabla 2) reflejan la gran elevación del factor de Neuroticismo. En cuanto a los rasgos más destacados, Amaia cumplió criterios para el diagnóstico de trastorno de personalidad límite, evitativo y dependiente.

Por último, en cuanto a la técnica proyectiva, la prueba HTP, la paciente realizó tres dibujos muy pueriles (ver anexo 2), con una construcción deficiente y un trazo en zig-zag muy marcado secundario a temblor grosero. Es importante recordar que la prueba HTP es de baja validez (Lin et al., 2022), sobre todo teniendo en cuenta la existencia de un déficit motor extrapiramidal marcado en la paciente, que podría invalidar su ejecución en la prueba. Existe literatura que relaciona el síndrome de aceite tóxico con atrofia muscular que podría explicar, al menos parcialmente, el déficit motor observado en la paciente (Carnero et al., 2011).

Como bien se evidencia en la literatura científica, el papel del psicólogo clínico en el ámbito hospitalario en general, y en una unidad de agudos en particular, es cada vez más frecuente (Berry et al., 2022). Con nuestra intervención, a pesar de contar con un tiempo limitado, hemos podido esclarecer algunos de los beneficios que puede suponer para el paciente y sus familiares incluir a la figura del psicólogo clínico como parte del trabajo multidisciplinar en una UHB.

Por un lado, la intervención familiar resultó ser muy valiosa para entender la evolución del caso, dado que la sintomatología afectiva y caracterial de la paciente no se manifiesta de forma aislada, sino que ocurre en un contexto (familiar, social, comunitario, etc.). En este caso, nos encontramos ante una familia con altos niveles de desbordamiento y emoción expresada, resultando así, la intervención familiar imprescindible para el abordaje de la paciente, como detallaremos más adelante.

Por otro lado, los resultados de las pruebas neuropsicológicas y de personalidad sirvieron para ofrecer información clínica útil y necesaria para la comprensión e integración del caso. En primer lugar, se observó un funcionamiento cognitivo sugestivo de deterioro cognitivo pues a pesar de un funcionamiento intelectual límite ya conocido, fue llamativa la afectación que se aprecia en atención, memoria inmediata y velocidad de procesamiento. Existen distintas explicaciones plausibles para estas dificultades cognitivas. Entre ellas, está la posibilidad de que las dificultades surjan como una consecuencia indeseada de la medicación psicofarmacológica, puesto que la literatura científica apunta a que estos fármacos pueden tener efectos negativos a nivel neuropsicológico. El uso a largo plazo de benzodiacepinas puede tener efectos negativos en la memoria y el aprendizaje, y en la función ejecutiva, incluyendo la planificación y la toma de decisiones (Crowe y Stranks, 2018). Los efectos adversos metabólicos de los antipsicóticos también pueden influir negativamente en la función cognitiva de los individuos que los utilizan, afectando a múltiples dominios como memoria, atención, funciones ejecutivas y funciones visoespaciales (MacKenzie et al., 2018). De igual manera, las dificultades cognitivas podrían estar relacionadas con el síndrome de colza, ya que se han documentado casos previos de pacientes que presentaron déficits cognitivos tras su intoxicación (López-Ibor, 1985).

Por otra parte, algunas de las dificultades en las pruebas podrían derivar de la clínica ansioso-depresiva que presenta la paciente (p.ej. las dificultades de concentración, de velocidad de procesamiento…) (Bernero et al., 2017). Además, investigaciones como la de Schwert et al. (2018), destacan que las personas con trastorno depresivo mayor a menudo tienen percepciones sesgadas de su funcionamiento cognitivo, subestimando sus capacidades, lo que podría afectar negativamente a su rendimiento cognitivo. En esta línea, existen estudios que vinculan el entorno familiar con la influencia en el rendimiento cognitivo y en la percepción de las capacidades. En el caso de Amaia, creemos que este factor podría ser significativo, dada la claudicación familiar presente (Garber, 2010). Por último, la reducción drástica del nivel de actividad de la paciente en estos últimos años podría estar influyendo negativamente en su funcionamiento ejecutivo-atencional (Rock et al., 2014).

En cuanto a la personalidad, la gran elevación del factor de Neuroticismo, remite a una gran inestabilidad emocional y a la tendencia general a experimentar sentimientos negativos de manera amplificada, así como susceptibilidad a alteraciones psiquiátricas del eje I, en especial trastornos afectivos. Esto podría relacionarse con la actitud regresiva de la paciente junto a los frecuentes requerimientos de cuidado. Por último, cuando se le preguntó acerca de los dibujos realizados durante la técnica proyectiva (ver anexo 2), la paciente elaboró historias simples en las que se identificaba de manera inmediata, verbalizando relaciones dependientes y poco realistas.

Conocer las características del funcionamiento cognitivo y de la personalidad de la paciente ayudó en la difícil tarea de discernir qué opción terapéutica podía adaptarse mejor a la paciente. Por un lado, los resultados neuropsicológicos evidenciaron que era necesario fomentar una rutina y aumentar el nivel de actividad física y cognitiva en la paciente para tratar de evitar mayor deterioro cognitivo. Así mismo, aunque el funcionamiento cognitivo de Amaia mostraba déficits, era suficientemente bueno para garantizar con mayor probabilidad una adaptación satisfactoria a un recurso fuera del domicilio. Por otro lado, las pruebas de personalidad, aunque no son herramientas con finalidad diagnóstica en sí mismas, y siempre deben interpretarse de manera integrada con el resto de la exploración clínica, sí que permitieron contemplar los rasgos dependientes y evitativos que conforman con mayor probabilidad la estructura de la personalidad de la paciente. En última instancia, la evaluación de la personalidad tenía como objeto valorar si la paciente demostraba coherencia interna en las pruebas, lo cual ayudó a confirmar una hipótesis diagnóstica y, además, permitir un conocimiento más profundo de la paciente con un propósito movilizador. A su vez, las pruebas permitieron recabar información clínica relevante sobre su autoconcepto y funcionamiento relacional.

El TLP no fue diagnosticado finalmente en la paciente. Como indican Shah y Zanarini (2018), el diagnóstico del TLP es particularmente complejo y requiere una evaluación exhaustiva. Durante la entrevista en profundidad con la paciente, utilizando la SCID-II, las respuestas proporcionadas no cumplían con los criterios específicos del DSM para el TLP, y los síntomas parecían explicarse de manera más coherente como parte de la depresión y del trastorno de personalidad dependiente (APA, 2013).

Por otra parte, además de los trastornos de la personalidad dependiente y evitativo, Amaia fue diagnosticada con un trastorno depresivo persistente de inicio tardío y grave. Este diagnóstico se hace en relación a la presencia de un ánimo triste y sentimientos de vacío persistentes, desesperanza, fatiga, ideación autolítica y cambios cognitivos que afectan significativamente a su funcionalidad. En el diagnóstico diferencial se incluye la posibilidad de que el trastorno depresivo persistente esté acompañado de características psicóticas congruentes con el estado de ánimo. Sin duda Amaia presenta ideas sobrevaloradas en relación a una incapacidad para la ingesta y para conciliar el sueño, que se acompañan de ideas de muerte. No obstante, en ocasiones la paciente se muestra más distanciada de estas ideas y se acompañan de menor repercusión conductual y emocional, surgiendo así la posibilidad de poder descartar clínica claramente psicótica. El diagnóstico diferencial es relevante pues cuando un trastorno del estado de ánimo se acompaña de sintomatología psicótica denota mayor gravedad, condiciona el tratamiento farmacológico y perjudica la capacidad de insight de la paciente en un proceso terapéutico (Trelles et al., 2020).

Como se reseñó con anterioridad, en la entrevista familiar se objetiva una gran conflictiva en el domicilio en relación a la mala relación actual entre Amaia y su marido. Los hijos de Amaia describen una relación dificultosa entre ellos desde siempre con numerosos episodios de heteroagresividad verbal por parte de Antonio en casa y la tendencia de Amaia, aunque insegura en la toma de decisiones, a defender y cuidar de sus hijos. Describen un problema de consumo de alcohol y de salud mental (trastorno bipolar tipo II) en su padre que, aunque más estable, seguía implicando numerosas crisis de pareja en relación a las descompensaciones. Se evidenció que era necesario el trabajo a nivel domiciliario, con el resto de los miembros de la familia, para tratar de favorecer el progreso de Amaia. En este contexto, hubo una coordinación entre la UHB y el CSM de zona para poder ofrecerle a su marido seguimiento por parte de psiquiatría.

En todo momento se evidenció que era difícil esperar un manejo ambulatorio del caso pues en los diversos contactos con sus hijos y su marido se manifestaba claudicación familiar frente a la clínica ya muy instaurada de Amaia. Aun así, en coordinación con la psiquiatra de referencia de la paciente, se propusieron visitas a domicilio por parte de enfermería que fueron aceptadas por toda la familia. Inicialmente enfermería comenzó a acudir a la UHB a visitar a Amaia con el fin de ir vinculando y citó a los miembros de la familia en CSM, si bien estos no llegaron a acudir a ninguna de las citas. Pese a dicha propuesta, la refractariedad del cuadro de Amaia no se modificó, de hecho, aumentaron las amenazas autolíticas y empeoró el ánimo depresivo y la colaboración, ante la perspectiva de la vuelta al domicilio.

Ante la imposibilidad de realizar mayor intervención en la UHB al no ser este un dispositivo de intervención larga, hubo nuevamente una coordinación con CSM, comunicando la imposibilidad de alta hospitalaria y la necesidad de priorizar a la paciente en la lista de espera en una Unidad de Media Estancia (UME). El resto del ingreso consistió en un trabajo para la preparación de la paciente para la UME y a la espera de plaza. Este planteamiento terapéutico se consideró oportuno teniendo en cuenta varios factores. En primer lugar, existe literatura científica que respalda el uso de apoyos contextuales para trastornos de la personalidad (en el caso de Amaia por rasgos de personalidad tipo C – dependientes y evitativos), por la buena respuesta terapéutica en general y más concretamente en la reducción de los síntomas y la adaptación social (Chiesa et al., 2004). En segundo lugar, el deterioro cognitivo de la paciente junto a la claudicación familiar justifica introducir ayudas externas. Por último, la UME se plantea como elección terapéutica ante el agotamiento de la vía de los ingresos hospitalarios (algunos de ellos de meses de duración) y la poca respuesta al tratamiento farmacológico constatada a lo largo del tiempo.

El presente trabajo tiene varias limitaciones. Entre ellas, al tratarse de un estudio de caso es cuestionable su representatividad y la generalización del mismo a otros pacientes, no siendo posible diseñar otra observación idéntica y controlada. Además, siendo un estudio retrospectivo, es difícil garantizar toda la recogida de datos pertinentes del paciente, así como de sus familiares y profesionales sanitarios. Tampoco se ha podido contar con una valoración longitudinal del caso, siendo a su vez recomendable repetir una evaluación neuropsicológica exhaustiva de forma ambulatoria (como test-retest), comparando los resultados con aquellos obtenidos durante la hospitalización, si persisten las sospechas de deterioro cognitivo. Por otro lado, se trata de un estudio observacional donde a pesar del esfuerzo de los profesionales para realizar un abordaje en equipo y multidisciplinar, la subjetividad del observador podría sesgar alguna información relevante. Por último, sería recomendable realizar estudios adicionales que documenten los efectos neurodegenerativos en personas con intoxicación por aceite de colza, dado que existe escasa bibliografía reciente al respecto.

Para terminar, es importante destacar que, aunque no fue posible lograr un seguimiento ambulatorio de Amaia, teniendo que optar por sacar a la paciente de su entorno habitual; se considera que la opción terapéutica de la UME cubría las necesidades de cuidado que la paciente requería en ese momento para aumentar su calidad de vida, fuera del entorno hospitalario.

Entre los distintos roles que puede ocupar un psicólogo clínico en el ámbito hospitalario, está formar parte del Equipo de Interconsulta y Enlace. Este trabajo expone las aportaciones de Psicología Clínica en respuesta a una interconsulta realizada desde una UHB, en relación a una paciente que ingresa voluntariamente tras una sobreingesta medicamentosa. Entre las labores realizadas para responder adecuadamente a la demanda y así, colaborar en el proceso terapéutico de la paciente, se encuentran una intervención terapéutica familiar y una evaluación neuropsicológica y de la personalidad de la paciente.