Cada año nacen en el mundo 15 millones de bebés prematuros (OMS, 2022). Un nacimiento es considerado prematuro cuando el bebé nace antes de la semana 37 de gestación (Vogel et al., 2018). Los nacimientos prematuros, en ocasiones se asocian con gestaciones múltiples (pudiendo derivar estas del uso de técnicas de Reproducción asistida), la edad materna (<20 años 0 >35 años), estrés, tabaquismo y anomalías congénitas en el bebé (Ginovart, 2020; Tascón et al., 2016), aunque la mayoría no pueden ser asociados a una causa conocida (Ginovart, 2020; Tascón et al., 2016); y, otras veces, pueden ocurrir de forma inducida por embarazos múltiples, infecciones, sangrados, sufrimiento fetal y restricción del crecimiento intrauterino (Tascón et al., 2016).

La prematuridad continúa siendo la principal causa de mortalidad en menores de 5 años a nivel mundial (OMS, 2022), a pesar de que se ha producido una mejora significativa en las tasas de supervivencia gracias a los avances en la atención prenatal y neonatal (Rysavy et al., 2015). Nacer prematuramente impacta en diferentes áreas del desarrollo biopsicosocial del bebé, asociándose, de manera inmediata, con un estado inmaduro de los órganos y sistemas fisiológicos, tales como el control de la temperatura corporal, el metabolismo, la digestión y la respiración, entre otros (Cruz et al., 2013; Oliveros y Chirinos, 2008); y a largo plazo con problemas de conducta (Scott et al., 2012) y retrasos cognitivos (Flórez y Cano, 2016), siendo todos estos aspectos que impactan en el desarrollo escolar del niño (Roberts et al., 2011). Estas consecuencias derivadas de la prematuridad se ven moduladas por factores como la edad gestacional del bebé en el momento del nacimiento, los problemas de salud tras su nacimiento (Downey et al., 2015), la exposición al dolor y las interacciones cuidadores-bebé condicionadas por la situación (Church et al., 2020).

La prematuridad también se ha descrito como un factor de riesgo para el desarrollo de un vínculo maternofilial de calidad (Forcada-Guex et al., 2011). Una alteración en el vínculo maternofilial implica una limitación en la sintonía y disponibilidad emocional y empática a las necesidades del bebé (Doctors, 2018). Las alteraciones en el vínculo madre-bebé generan consecuencias tanto a corto plazo como a largo plazo (Palacios, 2016). En el corto plazo, pueden generar alteraciones en el temperamento infantil y la gestión del estrés (Waxler et al., 2011), y dificultades en la autorregulación y adaptación emocional (Hay y Pawlby, 2003). Además, el riesgo de negligencia, maltrato y abuso infantil también se puede ver aumentado en ciertos casos de mayor gravedad (Brockington, 2011), lo que tiene consecuencias en el niño duraderas en el plano físico, emocional y psicopatológico (Sundermann y DePrince, 2015). En casos extremadamente graves se ha registrado un aumento en el riesgo de infanticidio (Shelton et al., 2015) y suicidio de la madre (Debowska et al., 2015). Respecto a las consecuencias a largo plazo, se detecta un mayor riesgo de dificultades en el desarrollo cognitivo y del lenguaje (Trevarthen y Aitken, 2001), el desarrollo cerebral (Schore, 2001), y la capacidad de adaptación social (Brockington, 2011). El tipo de apego que desarrolle el niño también podrá estar influido por cómo haya sido ese primer vínculo con la madre (Tomlinson et al., 2005), impactando en sus siguientes interrelaciones sociales, así como actuando como un factor de riesgo para el desarrollo de psicopatologías en la infancia y adolescencia (Skovgaard, 2008).

En los últimos años, se empieza desarrollar un enfoque centrado en la resiliencia de éste (Berástegui y Pitillas, 2021). Si bien la resiliencia no es el resultado esperable tras la adversidad, el propio concepto de vínculo maternofilial alberga intrínsecamente la idea de resiliencia (Berástegui y Pitillas, 2021). Los estudios de diadas madre-bebé muestran que aquellas cuya vinculación es segura están constantemente resolviendo secuencias de ruptura-recuperación en la interacción, solo el 30% del tiempo que interactúan la madre y el bebé existe una total sintonía (Beebe y Lachmann, 2014). Es decir, la naturaleza del vínculo deja un margen de error, lejos de esta idea de la madre como una cuidadora sin fallos y perfectamente sintonizada con su bebé, y de la diada madre-bebé como una relación siempre armoniosa y completa (Pitillas, 2021). Por lo tanto, al estudiar el vínculo maternofilial en las diadas prematuras madre-bebé hay que distinguir dos tipos de ruptura. Por un lado, aquellos momentos de ruptura seguidos por secuencias de recuperación. Por otro lado, lo que realmente representa una alteración del vínculo maternofilial, las rupturas en la sintonía que la madre no es capaz de reparar debido a las dificultades para pensar a su bebé e interactuar de manera responsiva a su bebé. Esta idea imperfecta del vínculo brinda un apunte fundamental, la importancia de una mirada ecológica hacia la resiliencia de los vínculos (Berástegui y Pitillas, 2021). La prematuridad no sucede de forma aislada, sino que junto a ella se están dando otras muchas circunstancias en niveles ecológicos diferentes. Es muy diferente cómo se desarrollará el vínculo de la diada prematura en función de en qué ambiente ecológico sucede la prematuridad. Cuando un bebé nace de forma prematura, es altamente probable que sea ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (Tarragó, 2020) configurando de esta manera el ambiente ecológico en el que se desarrolle en su llegada a la vida.

Las condiciones de la UCIN implican, en muchas ocasiones, que el bebé tenga que enfrentarse a un entorno con unas características sensoriales estresantes (presentando una mayor sensibilidad a la luz, ruido y otros agentes externos debido a su condición de prematuridad), equipamientos sanitarios intrusivos, procedimientos dolorosos y la separación de sus figuras parentales dificultando que haya un cuidador disponible para regularlo en estos niveles de estrés, y haciendo que la participación de estos en sus cuidados sea escaso (Forcada-Guex et al., 2011; Sanders y Hall, 2018).

Los estados de estrés elevado y crónico en el bebé, producidos por estos factores estresantes inherentes a la UCIN, conllevan una menor activación en el bebé prematuro (hiporreactividad) para proteger a su cerebro inmaduro del sobre estimulante entorno de la UCIN, que resulta perjudicial para su involucración activa en las interacciones madre-bebé (Sanders y Hall, 2018). Es más, esta desconexión conductual del bebé con el entorno puede ser interpretada por los padres como un rechazo por parte del bebé (Tarragó, 2020), una interpretación que puede obstaculizar la vinculación maternofilial (Pitillas, 2022). En estos casos, las pautas de conducta difíciles de interpretar y comprender (Tarragó, 2020), así como las características alteraciones del sueño del bebé prematuro hacen que sea más difícil para los padres interactuar con su recién nacido y atender a sus necesidades, lo que incrementa a su vez el estrés en el bebé (Tarragó, 2020).

Por lo tanto, el ambiente ecológico de la UCIN, en el que se contextualiza el desarrollo de la diada prematura madre-bebé, supone un primer escenario desfavorable para el establecimiento de un vínculo maternofilial de calidad (Forcada-Guex et al., 2011). El establecimiento de este vínculo es de gran importancia ya que cuando es de buena calidad puede prevenir muchas de las consecuencias negativas asociadas a la prematuridad (i.e., desregulación del comportamiento; Church et al., 2020) y de las vivencias en una UCIN (i.e.,amortiguando los potenciales efectos adversos del dolor neonatal en el desarrollo posterior; Valeri et al., 2015). Actuaría, así como un paraguas protector para la resiliencia del bebé tras haber vivido una primera adversidad, la llegada prematura a la vida, y es por ello, que es especialmente importante cuidarlo.

El objetivo de esta revisión es explorar en profundidad los desafíos que se encuentra la diada prematura madre-bebé para el desarrollo de cada uno de los componentes del vínculo maternofilial, es decir, las representaciones maternas y las interacciones madre-bebé, en el contexto de la UCIN. Adicionalmente, se describen los objetivos de programas de intervención centrados en la familia, como el modelo FICARE (O’Brien et al., 2018), enfoques de intervención alternativos desde los que están trabajando ya varias UCINs y que reúnen evidencia científica significativa sobre su impacto positivo en el vínculo maternofilial a partir de su trabajo con diferentes niveles ecológicos.

El establecimiento del vínculo guarda relación con variables incluso previas al nacimiento del bebé, entre ellas, con el vínculo maternofetal (el vínculo que establece la madre con el feto durante el embarazo), existiendo una correlación positiva entre la calidad de ambos vínculos (Siddiqui y Hägglöf, 2000).

El vínculo maternofilial se ha definido como los sentimientos y actitudes de la madre hacia su bebé tras su nacimiento (Takács et al., 2020), y está compuesto de dos dimensiones fundamentales (Bowlby, 1982): las representaciones maternas del vínculo con el bebé (pensamientos) y las interacciones madre-bebe (comportamientos). Diversos autores (Bowlby, 1982; Stern, 1997) han propuesto que las representaciones maternas del vínculo con el bebé guían el comportamiento materno en las interacciones de cuidado. Existe, por tanto, un círculo subyacente de influencia recíproca entre ambos componentes del vínculo maternofilial. Cuando la madre concibe una experiencia subjetiva positiva hacia el bebé, esto tiene una influencia positiva en la calidad de la interacción madre-bebé (Korja et al., 2010).

Actualmente, centrados en el objetivo de cuidar el establecimiento de un vínculo maternofilial de calidad en el contexto de la UCIN, se están proponiendo diferentes modelos de actuación centrados en la familia. Entre estos destacan: “Care by Parent” (Chabaud et al., 2012), “Family Centered Care” (Yu et al., 2017) o “Family Integrated Care” (O’Brien et al., 2018). Estos modelos, vistos desde una perspectiva ecológica (Bronfenbrenner, 1979), buscan cuidar el entorno que rodea a la familia prematura (exostistema) para que su estadía en la UCIN genere las mínimas amenazas adicionales en sus interacciones (microsistema). De esta forma, apuestan por promover el papel activo y protagonista de la familia en el cuidado y bienestar del bebé prematuro (O’Brien et al., 2018).

Estos modelos se construyen sobre cuatro pilares fundamentales (O’Brien et al., 2018). El primer pilar hace referencia al cuidado del entorno de la UCIN prestando atención a factores como la disposición física del espacio, el nivel de ruido, la intensidad de la luz y el número de familias por sala. Las UCINs que trabajan desde este modelo buscan proporcionar habitaciones individuales para cada familia con una cama para el cuidador. Además, se permite a las figuras parentales acceder a la UCIN sin restricciones horarias en las visitas, a diferencia de los horarios establecidos en UCINs convencionales. Esto se complementa con el segundo pilar, las sesiones formativas a las figuras parentales en las que se abarcan temas como la alimentación por sonda, el cambio de pañales, el baño, la interpretación de monitores y datos del bebé, así como la interpretación de señales fisiológicas como el sueño, dolor, malestar, inquietud, entre otros. Esta formación busca empoderar a las familias en su rol de cuidadores para que sean ellos los principales responsables de cuidar a su bebé. Estas propuestas hacen posible el contacto cercano entre el recién nacido y sus progenitores, promoviendo, por ejemplo, el Método Canguro. Estas prácticas, entre otros beneficios, estimulan la producción de hormonas como la oxitocina, las cuales tienen un rol extremadamente importante en los procesos de vinculación emocional (Badr y Zauszniewski, 2017). El tercer pilar de estos modelos recae en la formación del equipo sanitario que trabaja alrededor de la familia para que conozcan el cómo y el porqué de trabajar desde este modelo, buscando su compromiso y su capacitación para llevarlo a cabo. Y, por último, el cuarto pilar se trata de brindar apoyo psicosocial a las figuras parentales para intentar descargar al microsistema que rodea a la familia de las tensiones emocionales que pueden estar surgiendo.

Con la implementación de estos modelos de actuación, se obtienen resultados sobre la diada madre-bebé que difieren mucho de los de los modelos convencionales. Van Veenendaal et al., (2022) encontraron, por un lado, una significativa reducción en los niveles de estrés, depresión y trastornos de estrés postraumático en las madres prematuras; por otro lado, concluyeron que la vinculación madre-bebé es notablemente superior en estos nuevos modelos, además de experimentarse un significativo aumento en la autoeficacia parental. Además, también se ha descrito un impacto positivo de estos modelos sobre el propio desarrollo del bebé a corto y medio plazo: Los bebés reciben antes el alta médica (He et al., 2021), necesitan de menos procedimientos médicos a la vez que tienen un mayor aumento de peso (Sanders y Hall, 2018) y presentan menor incidencia de problemas en su neurodesarrollo, habilidades lingüísticas y comportamiento (Church et al., 2020; Moe et al., 2022).

Las dificultades para hacer frente a la estancia del bebé en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y lograr una transición exitosa a casa han sido asociadas con una falta de apoyo social, depresión materna y un estatus socioeconómico (SES) más bajo (Beck, 2003; Boykova y Kenner, 2012). Los modelos de actuación buscan reducir el riesgo de que estos factores, entre otros, sucedan mediante intervenciones en distintos niveles ecosistémicos (véase Anexo). A nivel microsistémico buscarán, por ejemplo, potenciar la lactancia materna (Ding et al., 2023) y cuidar la salud mental materna (van Veenendaal et al., 2022). A nivel exosistémico, cuidarán el ambiente en la UCIN, desarrollarán modelos de actuación estandarizados como el FiCare y evaluarán cómo es el apoyo que recibe la familia por parte de su entorno (O’Brien et al., 2018). Iniciar la implementación de este enfoque en las UCIN implica sensibilizar a nivel macrosistémico sobre la importancia de cuidar la etapa perinatal, especialmente en relación con la prematuridad. Esto podría lograrse, por ejemplo, mediante el aumento de recursos en el transporte público que conecten el hospital con las zonas residenciales, facilitando así visitas más frecuentes a la UCIN por parte de las familias. Adicionalmente, esta creciente concienciación podría traducirse en la promoción de legislaciones destinadas a mejorar el bienestar materno en esta etapa.

Por lo tanto, a través de estos modelos de intervención se logra ampliar el foco de atención, pasando de una mirada exclusiva en la madre hacia una mirada que incluye el contexto ecológico que rodea a la diada madre-bebé, donde se encuentran muchas variables que permitirán comprender las amenazas que existen para que el vínculo maternofilial no logre un desarrollo seguro. Así, por tanto, se podrá intervenir sobre ellas cuidando al vínculo maternofilial para que siga siendo un paraguas protector para la resiliencia tras la llegada prematura del bebé y su ingreso en la UCIN.

A pesar de mejoras en las tasas de supervivencia gracias a los avances en la atención prenatal y neonatal (Rysavy et al., 2015), la prematuridad sigue siendo la principal causa de mortalidad en menores de 5 años a nivel mundial (OMS, 2022) y sigue acarreando amenazas para el desarrollo del bebé y su familia. El desarrollo de un vínculo maternofilial de calidad (Forcada-Guex et al., 2011) es uno de los fenómenos en riesgo, pudiendo afectar a la sintonía y disposición emocional y empática hacia las necesidades del bebé (Doctors, 2018), generando consecuencias a corto y largo plazo (Palacios, 2016).

Tras considerar las consecuencias que implica la prematuridad, así como las condiciones a las que expone la UCIN a la diada (Cruz et al., 2013; Sanders y Hall, 2018; Tarragó, 2020), se puede concluir que la prematuridad genera un encuentro de la diada madre-bebé acompañado de diferentes potenciales peligros (Stern, 1997; Forcada-Guex et al., 2011). Estos peligros pueden afectar tanto al desarrollo seguro de las representaciones maternas del vínculo y de su bebé (Borghini et al., 2006), así como a las interacciones caracterizadas por la responsividad (Amankwaa et al. 2007; Forcada-Guex et al., 2006) y mentalización (Borghini et al., 2016); es decir, pueden afectar al establecimiento de una vinculación maternofilial segura.

El ambiente ecológico de la UCIN se presenta como un escenario desfavorable para establecer un vínculo maternofilial de calidad en la diada madre-bebé prematuro (Forcada-Guex et al., 2011). Sus condiciones artificiales generan factores estresantes a los que el recién nacido puede responder con una característica hiporreactividad para proteger a su cerebro inmaduro (Tarragó, 2020), lo que, unido a la inmadurez de sus sistemas biológicos, puede dificultar la participación activa del bebé en las interacciones madre-bebé, aumentando el estrés en ambos (Tarragó, 2020). Además, las condiciones físicas y reglamentarias de muchas UCINs dificultan que la mujer pueda interactuar y representarse en su rol de madre (González Serrano, 2009). A pesar de que en el presente trabajo se hace referencia a la diada madre-bebé, sería relevante para investigaciones futuras incorporar la figura paterna en el estudio, ya que su participación en los cuidados parentales desempeña un papel fundamental. Asimismo, sería necesario que futuras líneas de investigación se centraran en el desarrollo de programas de intervención que fomentaran un entorno adecuado para el desarrollo del neonato prematuro durante su estancia en la UCIN. En esta línea, el modelo NIDCAP (Newborn Individual Development Care and Assessment Program) implementa un método mediante el cual se elaboran planes de cuidado individualizados que especifican las estrategias de atención y cuidado necesarias para proporcionar estímulos que el neonato pueda manejar de manera efectiva (Wallin y Eriksson, 2009).

Por lo tanto, es necesario ampliar el foco de atención a diferentes niveles ecológicos evitando centrar solamente la mirada en las dificultades que existen en la madre y en la diada, pues esto puede suponer una mirada excesivamente culpabilizante además de infructuosa. Para ello, se hace fundamental desarrollar programas de intervención que atiendan a las variables que amenazan la capacidad y efecto resiliente del vínculo maternofilial.