El Hospital de Día de Salud Mental (HDSM) desde su mismo inicio en los años 30 y 40 del pasado siglo, añadió a su configuración como alternativa a la hospitalización en unidades de agudos, el interés por la vuelta efectiva a la comunidad de las personas con trastornos mentales y la necesidad de tratamientos intensivos y de amplio espectro (Facal, 2011; Stagnaro, 2012). Con el nombre de HDSM se denominan diferentes dispositivos con funcionamientos diversos según las condiciones en que fueron creados, su estructura, objetivos, programas de tratamiento y población atendida. Lo que tienen en común es la hospitalización parcial definida como el programa de tratamiento ambulatorio, activo y de tiempo limitado, que ofrece servicios clínicos estructurados, coordinados y terapéuticamente intensivos dentro de un ambiente terapéutico estable, en el que se emplea un esquema integrado, global y complementario de enfoques reconocidos de tratamientos psicológicos y psiquiátricos (Block y Lefkovitz, 1991). El ambiente terapéutico se considera el elemento clave del HDSM y hace referencia a la construcción de un medio seguro en el que a partir de la experiencia interpersonal, se pueda reconocer y analizar la influencia que los comportamientos funcionales/disfuncionales tienen sobre los demás, buscando qué situaciones o emociones las desencadenan y permitiendo y potenciando el ensayo de nuevas formas de relación que lleven a la recuperación de las personas con trastorno mental (Mas Hesse, 2019; Palacios Ruiz, 2022).

El grupo de trabajo de Hospitales de Día de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) publicó un documento de consenso sobre las características estructurales y funcionales necesarias del HDSM, que quedó definido como un recurso de atención continuada, de tratamiento intensivo y estructurado, limitado en el tiempo y orientado a la continuidad de cuidados en la comunidad. Se caracteriza por el tratamiento por el medio, definido como la utilización del tiempo y el espacio de manera terapéutica, mediante la integración de distintas actividades terapéuticas, trabajo en equipo interdisciplinar, con diferentes recursos, con el objetivo de llevar a los pacientes de la heteronomía a la autonomía (Mas Hesse, 2009).

Los datos de investigación en relación con los HDSM, no fácilmente generalizables por las diferencias entre los mismos, indican que son una alternativa terapéutica efectiva y que los orientados al tratamiento de pacientes agudos disponen de mayor evidencia que los diseñados como una alternativa a la atención ambulatoria (Bateman y Fonagy, 1999; Marshall, 2003; Marshall et al., 2001; Marshall et al., 2011; Shek et al., 2009; Vázquez-Bourgon et al., 2021). Las valoraciones del impacto terapéutico de los HDSM en términos de reducción de ingresos psiquiátricos y recaídas o disminución de sintomatología no son los únicos resultados asociados a la recuperación efectiva de las personas tratadas. La calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento, la participación en la comunidad, la ocupación laboral, el funcionamiento psicosocial o la creación de sentido positivo de la propia identidad son también indicadores relevantes de la recuperación de las personas con trastorno mental (Gaynes et al., 2015; Marshall et al., 2001; Vázquez et al., 2010). La satisfacción de los usuarios con la atención recibida en los dispositivos de salud mental es un indicador clave de efectividad y de calidad de los mismos. Recoger información sobre el efecto percibido de la intervención ofrece un feedback indispensable sobre la praxis clínica-asistencial a la vez que constituye un elemento de desarrollo del empoderamiento de los pacientes en la medida en que sirve para mejorar y modificar el propio funcionamiento del dispositivo (Fernández-Martín et al., 2016). Utilizando metodologías cualitativas basadas en entrevistas semiestructuradas y grupos focales que implicaban a los pacientes y a los equipos de tratamiento, se han estudiado diversos aspectos del tratamiento recibido en HDSM como el tipo de cambio o los factores terapéuticos que fomentaron dicho cambio. Estos estudios ponen de relieve la importancia que tiene en el HDSM el ambiente terapéutico, el clima grupal, las relaciones interpersonales, el apoyo mutuo y el trabajo conjunto entre pacientes y equipo (Hoge et al., 1988; Martínez García de Castro et al., 2013).

El HDSM debe entenderse en un contexto social más amplio y dinámico donde múltiples factores concurren para determinar su funcionamiento y organización. En nuestro caso, en el Hospital de Día de Salud Mental de Guadalajara (HDSMG) durante el período estudiado, desde febrero del 2022 hasta febrero del 2023, se atendieron a 29 personas, cantidad sensiblemente inferior a las 44 de media anual que fueron atendidas desde 2008 hasta 2019 incluido. Esto se explica por el importante impacto ocasionado por la pandemia del COVID-19. En España, tras decretarse el 14 de marzo de 2020 el estado de alarma, el Sistema Nacional de Salud en su conjunto tuvo que modificar de manera sustancial su organización para hacer frente a la situación de emergencia sanitaria (Real Decreto 463/2020, 2020; Baldaqui et al., 2021). Las medidas decretadas afectaron particularmente a los HDSM por ser dispositivos de tratamiento grupal, por ejemplo, los pacientes derivados al HDSMG durante 2020 y 2021 fueron 19 y 3 respectivamente, cuando la media anual desde 2008 a 2019 es de 30.6. Es precisamente a partir del año 2022, en consonancia con la mejora de la situación epidemiológica, el momento en que el HDSMG empezó a recuperar su funcionamiento y organización previa al inicio de la pandemia.

El modelo de tratamiento del HDSMG se sustenta en los valores y actitudes del modelo de Recuperación (autonomía, esperanza, empoderamiento y eliminación del diagnóstico clínico como un factor organizador de actividad asistencial). Las intervenciones terapéuticas se basan en las personas y sus vivencias tal y como son experimentadas y expresadas (Johnstone et al., 2018). Se proporciona a grupos de pacientes en distintas situaciones vitales, con diagnósticos y perfiles sociodemográficos diversos, un tratamiento intensivo, prolongado en el tiempo y organizado en un ambiente terapéutico. La actividad asistencial semanal se organiza para que haya 3 días de tratamiento en común para todos los pacientes que estén acudiendo al dispositivo en ese momento y un día para cada uno de los subgrupos en que se divide el grupo total de pacientes, de manera que cada paciente acude 3 ó 4 días a la semana según sus necesidades. El equipo de tratamiento está constituido por un psicólogo clínico con funciones de coordinador, un psiquiatra, una terapeuta ocupacional, una enfermera, una auxiliar de clínica y una trabajadora social compartida con otros dispositivos. La construcción y mantenimiento del ambiente terapéutico es uno de los objetivos principales del equipo tanto porque se considera un tratamiento en sí mismo como porque es el medio en el que se implementan las distintas actividades y procedimientos individuales y grupales que permiten la consecución de los objetivos de cada paciente (Grupo de trabajo sobre mejora del ambiente terapéutico, 2010). Todas las actividades que conforman el programa terapéutico suceden en grupo, el cual a su vez está incluido en un grupo mayor, que incluye a los profesionales y los pacientes. Estos últimos están inmersos en una experiencia grupal cuyos elementos centrales son la cohesión relacionada con la pertenencia al grupo, el clima grupal que se refiere a las percepciones respecto del ambiente terapéutico grupal y la alianza de trabajo referida al acuerdo entre el equipo terapéutico y el paciente sobre los objetivos de tratamiento (Burlingame et al., 2004). En cualquier actividad del programa de tratamiento, sea la psicoterapia de grupo o la terapia ocupacional, el clima grupal es esencial, por lo que programa terapéutico y clima grupal se articulan e integran de manera sinérgica.

McKenzie Roy define los factores terapéuticos grupales (FTG) como aquellos procesos que ocurren en una terapia de grupo a través de las acciones del terapeuta, de un paciente o del grupo como un todo y que contribuyen a la mejoría del paciente. Yalom, autor clásico en la literatura sobre FTG, explica que se dan en los grupos terapéuticos, pero también en otros grupos (Tarí, 2015). Zukerfeld (1999) agrupa los 11 factores terapéuticos grupales descritos por Yalom en tres principios generales (semejanza, modelización y confrontación) que dan cuenta de la efectividad terapéutica en los grupos, no necesariamente en los grupos de psicoterapia. Esta concepción amplia de los FTG permite entender el HDSM como un espacio relacional en el que se lleva a cabo un programa de tratamiento multimodal y multicomponente implementado por un equipo terapéutico para un grupo de pacientes.

El presente estudio responde a nuestro interés por mejorar la calidad asistencial del HDSM, toda vez que en un trabajo anterior se constató que en las personas atendidas se mantuvo al alta la reducción conseguida tanto del número como de la duración de ingresos psiquiátricos, las visitas a urgencias en los primeros meses tras el alta y la recuperación de la capacidad laboral estimada para las personas con trastorno mental severo (Palacios et al., 2023). Con este fin, nos planteamos realizar un estudio preliminar, que abarca un año de tratamiento en el HDSM, para conocer el clima de grupo, la relevancia asignada a los factores terapéuticos grupales y el grado de satisfacción de nuestros pacientes con el tratamiento recibido y con el grupo; y si durante el proceso de tratamiento las valoraciones se van modificando.

En nuestro estudio el clima grupal se mantiene durante un año sin apenas variaciones. La entrada o salida de los miembros del grupo parece no tener incidencia sobre ninguna de las dimensiones que componen el clima grupal. Este resultado difiere de lo teorizado por MacKenzie sobre el clima grupal que señalaba que con el paso del tiempo se espera que el compromiso aumente en un patrón alto-bajo-alto, el conflicto disminuya en un patrón bajo-alto-bajo y la evitación disminuya en un patrón bajo-alto-bajo. A diferencia de otros estudios en los que las puntuaciones en la dimensión de compromiso se sitúan en la mitad superior de la escala y en evitación en la mitad inferior o baja, las puntuaciones medias de nuestro estudio en compromiso y evitación están en zonas medias (3.87 y 3.22 respectivamente), sin embargo, la puntuación de conflicto se sitúa en zonas bajas, coincidiendo con los estudios anteriores (Bakali et al., 2013; Bonsaksen et al., 2011; Sousa Barro, 2018; Vázquez Ramo et al., 2018). El clima grupal en el HDSMG se caracteriza por un escaso nivel de conflictividad entre sus miembros, por un moderado compromiso con el grupo que se refleja en la asistencia al mismo, la participación activa y el deseo de pertenencia, y por un nivel moderado de asunción de la propia responsabilidad en los procesos de cambio.

La media de las cuatro evaluaciones sobre la percepción global de ayuda y eficacia del grupo de HDSMG, se sitúa en un rango que se considera terapéutico. A diferencia de lo que ocurre con el clima grupal, tanto la percepción de ayuda y eficacia del grupo global como la diferenciada por principios no se mantienen estables a lo largo del tiempo, sino que disminuyen sin llegar a alcanzar niveles no terapéuticos. Los elementos del grupo que más influyen en la mejoría de los pacientes son los relacionados con los principios de identificación y confrontación sin que haya diferencias entre ambos. Los factores más relacionados con el principio de semejanza, en el que la cohesión es un factor fundamental, son los de menor incidencia y los que más disminuyen según va pasando el tiempo, hasta situarse las puntuaciones en semejanza a los 12 meses en su nivel más bajo. Una posible explicación puede ser que los grupos de HD son por definición abiertos, lo que supone una constante adaptación para las personas que se quedan, que tienen que despedirse de las que se van de alta o abandonan el grupo y acoger a las que se incorporan. Estas situaciones, sobre todo los abandonos que son un cuestionamiento al tratamiento de HDSM, suponen un desafío a la cohesión del grupo que perdiendo y ganando miembros tiene que mantener las tareas terapéuticas encaminadas a la recuperación, razón de ser de todo grupo terapéutico. Además de tener la conciencia de que “somos un grupo” es necesario el componente instrumental “hacemos algo”, que se sustancia mediante el desarrollo de actividades coordinadas que vinculen a cada miembro con sus necesidades y con las del grupo, debe existir una finalidad y la posibilidad de llevarla a cabo (Morales y Huici, 1994). Es posible entonces que para mantener activa la percepción de ayuda y eficacia, los miembros del grupo fomenten un nivel de cohesión suficiente, pero no alto porque en algún momento personas con las que se establecen relaciones significativas se despedirán del grupo, en tanto se priman los componentes instrumentales de los factores terapéuticos, representados por los principios de identificación y confrontación. Resultados similares a los nuestros han sido encontrados en otros trabajos donde los pacientes habían completado procesos psicoterapéuticos de un año de duración (de Felipe García-Bardón et al., 2019).

Si bien la satisfacción es un constructo complejo, puede entenderse como el resultado del diferencial existente entre expectativas y experiencia (Hernando Robles et al., 2003). En nuestro estudio la satisfacción evaluada, lo es tanto con el grupo del HDSMG, en este caso la suma de pacientes y profesionales, como con el tratamiento implementado. La satisfacción de los pacientes con el grupo del HDSMG, evaluada por medio del ESFA, es el resultado de las continuas interacciones (verbales y/o físicas) que mantiene un paciente con los integrantes del grupo. Es una valoración del estado de ánimo respecto del grupo del HDSMG basada en el número de experiencias positivas y negativas vividas dentro del propio grupo. La satisfacción con el grupo permanece en valores medios-altos sin cambios significativos a lo largo del tiempo, prácticamente todos los adjetivos están en el polo positivo. Los adjetivos que han obtenido una puntuación mayor o igual a 5, esto es una satisfacción muy alta, y que se repiten en al menos tres de las cuatro evaluaciones son apoyado, entendido, respetado e integrado. Se pone de relieve para nuestros pacientes, en muchos casos en situaciones de aislamiento social, evitación y/o pérdida de relaciones significativas, la importancia otorgada a estar con otras personas con las que sentirse unido y vinculado en un contexto comunitario. La satisfacción con el programa tratamiento implementado en el HDSMG es alta y también se mantiene estable, sin diferencias estadísticamente significativas, a lo largo del año evaluado. Es interesante destacar que en todos los momentos evaluados, las puntuaciones más elevadas corresponden a las respuestas sobre volver a recibir tratamiento en el HDSMG en caso de necesitarlo y en la recomendación a un amigo para que reciba tratamiento en el HDSMG, en cambio las respuestas sobre la eficacia del tratamiento recibido son las más bajas en las evaluaciones de febrero y junio de 2022, momento a partir del cual las respuestas obtienen una valoración alta en consonancia con el resto de aspectos evaluados. En la mayoría de los estudios, la satisfacción con aspectos relacionales y de tratamiento es más alta que la percepción de cambio. No es descartable que la alta valoración del trato personal y profesional recibido esté relacionada con el temor en los pacientes a ver comprometido su tratamiento si las valoraciones son negativas (Beitia Fernández y Martínez Azumendi, 2000; Castrillo Ramírez y Mateos Agut, 2021; Fernández-Carbonell et al., 2012).

El diseño del trabajo permite evaluar de manera continuada a lo largo de un año, elementos del ambiente terapéutico del HDSMG y la satisfacción de los pacientes, lo que además de ser una monitorización del estado del grupo de pacientes, contribuye a la toma de decisiones por parte del equipo de tratamiento. Tanto la cualidad como la estabilidad de clima grupal y FTG contribuyen a crear un ambiente terapéutico suficientemente seguro y contenedor en el que las personas que acuden a tratamiento pueden sentirse miembros de un grupo, explorar nuevos patrones de conducta, experimentar las consecuencias de tales intentos, recibir retroalimentación de los otros, aprender de esa experiencia y vivir su proyecto vital con sentido y significado. Esta estabilidad resalta la importancia de mantener en los HD una estructura que les aporte rutina, dirección, guía, actividad y propósito, junto con un contacto interpersonal que les facilite aceptación, pertenencia, coparticipación, compañerismo y apoyo (Hoge et al., 2009).

No obstante, la paulatina pérdida de eficacia de los FTG, sobre todo los relacionados con la cohesión grupal, elemento imprescindible para que un grupo pueda llegar a ser terapéutico (Rodríguez-Zafra y García Galeán, 2022), unido al hecho de que desde octubre de 2022 a febrero de 2023 se concentren el 54% de las altas de todo el año, entre las que se incluyen el 75% de abandonos de la muestra total, indica dificultades y problemas en la dinámica grupal que deben ser comprendidos y abordados para que el propio grupo pueda mantenerse y ser útil en el proceso de recuperación de cada miembro. Para mejorar el clima grupal sería necesario aumentar el nivel de compromiso con el grupo y disminuir la evitación de la responsabilidad personal en el propio cambio. En la vivencia de satisfacción con el grupo y con el tratamiento, que permanece también muy estable, se valoran más los aspectos afectivos de las relaciones entre los pacientes y con los profesionales, que los relacionados con el cambio. Así pues, la valoración otorgada a lo que implica estar con otros, sintiéndose un miembro valioso y reconocido en un contexto social donde se potencia la cooperación y la ayuda mutua, pone de manifiesto la necesidad de revertir las situaciones de aislamiento y carencias relacionales que tienen muchas de las personas tratadas.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar las dificultades de generalización de nuestros resultados por la propia idiosincrasia de los HDSM, dispositivos flexibles con funcionamientos diversos en función de diferentes variables que hemos mencionado al inicio de este artículo. Por otra parte, el tamaño reducido y variabilidad de nuestra muestra dificulta realizar análisis estadísticos que nos permitan relacionar las variables clínicas y sociodemográficas con las de clima, funcionamiento grupal y satisfacción con el grupo de HDSM y con el tratamiento recibido. Sin embargo, se evalúa varias veces a casi la totalidad de las personas tratadas en el HDSMG durante 12 meses. Dado que este estudio se enmarca en una primera etapa de una investigación longitudinal, esperamos poder seguir tomando medidas en los diferentes momentos temporales establecidos para así aumentar el tamaño muestral y poder realizar análisis estadísticos más potentes.

En conclusión, el mantenimiento de un ambiente terapéutico estable, esencial para la recuperación de los pacientes, tiene especial valor por el momento social en que se produce, la etapa post COVID-19, marcada profundamente por las secuelas en la salud mental de la población (Sandín et al., 2020), en julio de 2023 se decretó el fin de la emergencia sanitaria (Orden SND/726/2023, 2023). Hasta ese momento el equipo de tratamiento del HDSMG con grandes dosis de flexibilidad y rigor estuvo haciendo modificaciones en su modo de proceder y adaptando el dispositivo para dar respuestas adecuadas a las necesidades de salud mental de la población atendida. Los resultados de nuestro análisis muestran que el HDSMG integra a pacientes con perfiles clínicos y sociodemográficos diversos y distintas situaciones vitales en un grupo cuyo ambiente terapéutico permanece estable a lo largo del tiempo. La estabilidad se mantiene aunque haya cambios en la composición del grupo por los ingresos y las altas de sus miembros. El ambiente del HDSMG se caracteriza por el mantenimiento de un clima grupal con pocas dinámicas conflictivas, en el que la percepción de ayuda y eficacia grupal es terapéutica y en el que la satisfacción tanto con el tratamiento implementado como con el grupo conjunto de pacientes y equipo de tratamiento es alta.