Práctica clínica
Clinical Practice

Variables psicológicas en pacientes candidatos a trasplante pulmonar

El trasplante pulmonar suele ser la última opción terapéutica para pacientes con insuficiencia respiratoria grave y avanzada. Está indicado cuando el paciente padece una enfermedad pulmonar avanzada y progresiva, refractaria a tratamiento médico, con una pobre calidad de vida y expectativas de sobrevida que no alcanzan los dos años (Studer, Levy, McNeil y Orens, 2004).

Los diagnósticos primarios que con más frecuencia requieren un trasplante, según el último registro internacional de pulmón son Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica-EPOC (35.5% de los casos), seguido de la enfermedad intersticial difusa (31.3%), las bronquiectasias incluyendo a la fibrosis quística (18.1%) y la hipertensión pulmonar arterial (1.5%). El resto se reparte entre diferentes enfermedades entre ellas la sarcoidoisis (2.5%), la esclerosis tuberosa (1.0%), la bronquiolitis obliterativa (0.9%), la linfangioleiomiomatosis (0.9%), la enfermedad tisular conectiva (0.8%) o el cáncer (0.1%) y en los últimos años asistimos a un incremento muy importante de pacientes retrasplantados que ya alcanzan el 4.6% (Chambers, et. al., 2018).

A nivel mundial, España es líder en el trasplante de órganos. Según la Organización Nacional de Trasplante (ONT), en 2018, se han realizado 364 trasplantes pulmonares en los 7 centros autorizados, alcanzando este año un máximo histórico. De ellos, 42 se han realizado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid (ONT, 2019).

Dado los riesgos asociados al tratamiento quirúrgico y médico del trasplante pulmonar y el alto índice de rechazo posterior es muy importante seleccionar adecuadamente los receptores que necesitan ser trasplantados. Considerando que este tratamiento solo es necesario en aquellos pacientes en los que su expectativa de vida con su enfermedad es inferior a la que el trasplante puede ofrecerles. Actualmente, la supervivencia media tras un trasplante de pulmón se limita a 6,5 años, según los datos del Registro de la Sociedad Internacional de trasplantes de pulmón y de corazón de 2018 (Chambers et al., 2018). Por ello, la fase pretrasplante en la que es necesario identificar riesgos y beneficios para cada caso, supone un periodo donde se presentan numerosos obstáculos para el paciente tanto desde el punto de vista físico como psicológico.

En los siguientes apartados se llevará a cabo una revisión de los artículos más relevantes para los equipos multidisciplinares implicados en el trasplante pulmonar: por qué evaluar a estos pacientes, qué evaluar, con qué instrumentos y posibles intervenciones psicoterapéuticas. Los trabajos incluidos en la revisión han sido aquellos que recogían de forma específica las siguientes palabras clave: trasplante pulmonar, lista de espera, depresión, ansiedad, complicaciones psicológicas.

Complicaciones Físicas y Psicológicas Pretrasplante

A nivel físico, las complicaciones que se señalan en la fase pretrasplante, son variadas: cardiovasculares (ej. hipertensión pulmonar secundaria, cardiopatía isquémica), infecciones, neumotórax, desnutrición o pérdida de capacidad física y muscular, produciéndose con frecuencia hospitalizaciones y complicaciones muy graves. Estos pacientes se encuentran, en la mayor parte de los casos, en un estado crítico de salud debido a lo avanzado de su enfermedad (disnea de pequeños esfuerzos, condición física limitada, hospitalizaciones frecuentes, dependencia de oxígeno…), por lo que deben afrontar limitaciones funcionales que dificultan de forma importante multitud de aspectos de la vida cotidiana y disminuyen el nivel y la calidad de vida.

Los candidatos a trasplante experimentan una gama de estresores psicosociales, que comienzan al inicio de la evaluación pretrasplante y continúan durante toda la espera hasta que llega el trasplante (Goldberk, Fidika, Herle y Quittner, 2014). Quizás esta sea la fase que potencialmente tiene mayores niveles de estrés, puesto que se asocia a una elevada incertidumbre y a una baja capacidad de control en relación con la llegada de un órgano compatible, a la par que debe contemplarse la posibilidad de que el proceso falle existiendo la posibilidad real de fallecimiento (Rosenberger, Dew, DiMartini, DeVito Dabbs y Yusen, 2012). Además, la larga espera del órgano, la marcada disminución de la capacidad funcional, las restricciones en el trabajo y las actividades de ocio, las dificultades económicas, y la necesidad de un cambio drástico del estilo de vida se combinan para dar lugar a diversos trastornos psicológicos.

A nivel psicológico, numerosos estudios comprueban la alta prevalencia de trastornos emocionales en pacientes candidatos a trasplante de pulmón. Entre ellos destacan los trastornos ansiosos y depresivos, en grado moderado (Ver tabla 1). Además, destacan las fuertes reacciones emocionales cuando reciben la información sobre los riesgos de la intervención, las posibles complicaciones y la supervivencia media tras el trasplante. Los pacientes tienen que valorar si los riesgos a los que se exponen compensan al beneficio que pueda ofrecer la intervención, lo que supone una difícil decisión.

Además, estos trastornos psicológicos van a afectar a la calidad de vida relacionada con la salud, a la adherencia a los tratamientos médicos y a los estilos de afrontamiento, generándose estrategias de afrontamiento disfuncionales (evitación, no desahogar emociones, escasa búsqueda de apoyo social, o supresión de otras actividades) (Ver tabla 1).

Sin embargo, algunos autores encontraron diferencias en el ajuste psicosocial en la fase pretrasplante en función de su enfermedad de base, de tal manera que los pacientes con Fibrosis Quística tenían un mejor ajuste psicológico y calidad de vida que con otros tipos de enfermedad pulmonar en etapa terminal (Burker, Carels, Thompson, Rodgers, y Egan, 2000) (Ver tabla 1).

Por otro lado, se ha visto que las dificultades psicológicas pretrasplante pueden influir en el ajuste psicológico postrasplante. Existen datos en la literatura que relacionan la situación psicológica de los pacientes en lista de espera con la calidad de vida postrasplante, la adaptación al órgano, y su adhesión al tratamiento inmunosupresor (Ver tabla 1).

En relación a la supervivencia tras recibir el órgano, parece que no existe evidencia de una asociación entre las variables psicológicas y la supervivencia en los receptores de trasplantes de pulmón. En la mayoría de los estudios (Courtwright, Salomon, Lehmann, Wolfe y Golberg, 2016; Evon, Burker, Galanko, Dedert y Egan, 2010; Vermeulen, TenVergert, Verschuuren, Erasmus y Van Der Bij, 2008) no se encuentra relación entre distintas dimensiones psicosociales (Calidad de vida, ansiedad, y depresión) y la mortalidad postrasplante. Únicamente encontramos un estudio (Burker, Evon, Galanko y Egan, 2005) que relacionan locus de control interno medio y alto y una mayor supervivencia postrasplante.

En relación al postrasplante, en un estudio realizado por Seiler et al. (2015) se identificaron 3 grupos de pacientes con trayectorias postrasplante diferentes: Trayectorias óptimas, trayectorias buenas y trayectorias malas. Los pacientes con evolución óptima (42%) presentaban una alta calidad de vida relacionada con la salud y un bajo nivel de estrés psicológico. Los pacientes con evolución buena (35%) presentaron problemas en la calidad de vida y estrés elevado solo al principio y, luego, mejoraron. Los pacientes con mala evolución presentaron baja calidad de vida y altos niveles de estrés mantenidos en el tiempo. Este grupo representaba una cuarta parte de los pacientes. A pesar de estas complicaciones psiquiátricas, existen sorprendentemente pocos estudios que investiguen las tasas de aparición y factores de riesgo de los trastornos psiquiátricos en los receptores de trasplante de pulmón.

En conclusión, el objetivo del trasplante de pulmón no es solo mejorar la supervivencia, también incluye la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), por lo que son necesarias tanto evaluaciones adecuadas de los candidatos a trasplante como intervenciones psicológicas en la fase pre y postrasplante para mejorar la salud psicológica de estos pacientes y su calidad de vida.

Evaluación Psicológica en el Proceso de Trasplante

Dada la relativa escasez de órganos disponibles para el trasplante y el riesgo significativo de morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía, los candidatos a trasplante se examinan cuidadosamente para evaluar las comorbilidades médicas y psicológicas que podrían afectar de manera adversa a los resultados posteriores al trasplante. Los psicólogos, y psiquiatras son miembros importantes del equipo multidisciplinario de trasplante de pulmón y las evaluaciones psicosociales son parte del proceso integral de selección de candidatos. El propósito de estas evaluaciones no es solo identificar las contraindicaciones conductuales, psicológicas y sociales del trasplante, sino también identificar a los pacientes con un alto grado de malestar emocional e implementar las intervenciones terapéuticas adecuadas antes de su trasplante (Barbour, Blumenthal y Palmer, 2006).

En el Hospital Universitario 12 de Octubre, la evaluación psicosocial realizada por un psicólogo es la parte rutinaria de una evaluación integral previa al trasplante, existiendo un protocolo de evaluación del candidato a trasplante pulmonar que involucra a varios servicios del Hospital (Ver tabla 2).

Los principales aspectos a evaluar a nivel psicológico en el proceso pretrasplante son la adherencia al tratamiento médico, el cumplimiento o incumplimiento de las indicaciones médicas y las estrategias de autocuidado anterior y posterior al trasplante de aquellos pacientes candidatos al mismo. Esto viene determinado por la escasez de órganos y, por lo costoso del procedimiento.

Se recoge información relativa a psicopatología clínicamente significativa que pueda interferir en la adherencia al tratamiento médico, el apoyo social del candidato, y la disponibilidad y estabilidad del mismo. Por otro lado, deberemos de conocer el grado de adaptación psicológica del paciente a la enfermedad y cuál es la evaluación que tanto el paciente como su familia, realizan acerca de todo el proceso de trasplante.

Para la evaluación de todos estos aspectos, se realiza una exhaustiva entrevista psicosocial pretrasplante, cuyos contenidos quedan reflejados en la tabla 3.

Para explorar la existencia de síntomas ansiosos y depresivos, hemos utilizado la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital-HAS (Zigmond, y Snaith, 1983). Esta escala se compone de 14 ítems, formados por afirmaciones con 4 opciones de respuesta en una escala tipo Likert. El punto de corte más utilizado para considerar la sintomatología ansioso-depresiva como significativa es 13 (Terol-Cantero, Cabrera-Perona, y Martín-Aragón, 2015).

Para la evaluación de las estrategias de afrontamiento se utiliza el Cuestionario Médico de Estrategias de Afrontamiento (MCMQ) de Feifel, Strack y Tong Nagy (1987). Esta escala se compone de 19 ítems en forma de preguntas con cuatro opciones de respuesta, también en escala tipo likert. A partir de este cuestionario evaluamos 3 tipos de afrontamiento: el afrontamiento activo, el afrontamiento evitativo y el afrontamiento de aceptación resignada, pudiendo medir qué tipo de afrontamiento usa el paciente.

Se utiliza, también, el Cuestionario de Personalidad de Millon-MCM-II (Millon, 1998) de cara a la identificación de posibles trastornos de personalidad en los pacientes, así como la existencia de psicopatología marcada. El MCMI-II consta de 175 ítems con formato de respuesta Verdadero-Falso. Las escalas del MCMI-II abarcan los patrones clínicos de la personalidad (esquizoide, evitativo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, agresivo, compulsivo, negativista, autodestructivo), la patología grave de la personalidad (esquizotípico, límite, paranoide), los síndromes clínicos en general (trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo, trastorno bipolar, trastornos distímico, dependencia del alcohol, dependencia de sustancias), los síndromes clínicos graves (trastorno del pensamiento, depresión mayor, trastorno delirante) y los índices modificadores (sinceridad, deseabilidad social, alteración, validez). El punto de corte para considerar un resultado como significativo es ≥ 85.

Para recopilar toda la información recogida en la entrevista y en los cuestionarios utilizamos la Escala PACT de Evaluación Psicosocial de Candidatos para Trasplante (Martínez Sande, 2003; Olbrisch, Levenson, y Hamer, 1989), cumplimentada por el profesional evaluador, de cara a puntuar el funcionamiento del paciente en cuatro áreas de interés de evaluación del proceso pretrasplante: el apoyo social, la salud psicológica, factores que pueden influir del estilo de vida del paciente, y el grado de comprensión sobre el trasplante y el seguimiento. Para evaluar el apoyo social, se puntúa al paciente en base a la estabilidad de la familia o los sistemas de apoyo y a la disponibilidad de los mismos. Para evaluar el grado de salud psicológica de los pacientes, se han de valorar la psicopatología y los factores estables de personalidad, por un lado y el riesgo de desarrollar sintomatología de carácter psicopatológico por otro. En tercer lugar, se han de contemplar los factores del estilo de vida: la salubridad del estilo de vida y la capacidad para mantener los cambios, el uso de drogas y alcohol, y la adhesión a los tratamientos previos. En último lugar, se evalúa el grado de comprensión sobre el trasplante y el seguimiento del mismo, puntuando el grado de conocimiento y receptividad a la información del paciente. En función de la evaluación de todos los aspectos anteriores (y sin realizar media de las respuestas anteriores, sino como criterio cualitativo del profesional), se puntúa el grado de idoneidad del candidato: (0) cirugía contraindicada (idoneidad pobre), (1) aceptable bajo ciertas condiciones (idoneidad límite), (2) aceptable bajo ciertas reservas, (3) buen candidato, (4) candidato excelente (Ver tabla 4, 5, y 6).

Recordemos que, con respecto a la evaluación psicosocial para el trasplante de órganos, se consideran contraindicaciones absolutas: uso activo de sustancias, ideación suicida activa, mala disposición a participar en el tratamiento psiquiátrico y médico, demencia u otras disfunciones cerebrales persistentes, y enfermedad psiquiátrica refractaria al tratamiento. Dentro de los programas de trasplante de pulmón según la Normativa SEPAR (Román y cols., 2011) se consideran como criterios de contraindicación absoluta el incumplimiento terapéutico y reiterado que haga predecir la persistencia en esta conducta tras el trasplante pulmonar, trastorno psiquiátrico mayor, desarraigo y ausencia de soporte social que haga prever dificultades en el seguimiento y tratamiento, y adicción a tóxicos (alcohol, tabaco u otros; Los pacientes pueden ser aceptados siempre que hayan pasado un período de abstinencia suficiente que reduzca las posibilidades de recaer) (Román y cols., 2011).

Finalmente, como ya hemos señalado, la evaluación de los candidatos a trasplante tiene un doble objetivo, por un lado, la evaluación exhaustiva de los candidatos para prevenir complicaciones, y por otro, proporcionar el tipo de intervención (psicoterapia individual, grupal, psicofármacos, intervención de servicios sociales, etc.) más apropiada a cada paciente en caso de que se objetiven dificultades psicosociales.

Intervención Psicológica Pretrasplante

Cuando se comenzaron a realizar los trasplantes, el objetivo fundamental de la intervención era la supervivencia de los pacientes. Ahora que se han conseguido mayores tasas de supervivencia, las investigaciones se están interesando por mejorar la calidad de vida tanto durante el período pretrasplante, como el postrasplante. Debido a todas las circunstancias aquí expuestas, se hace necesario un abordaje del paciente de forma multidisciplinar especialmente en la fase pretrasplante de cara a mejorar la calidad de vida de estos pacientes, identificando y abordando las dificultades psicológicas que presentan. En este sentido, los programas hospitalarios deben esforzarse por incorporar intervenciones psicológicas basadas en la evidencia que tengan como objetivo mejorar el funcionamiento físico, el malestar psicológico, la calidad de vida global y la adherencia a los tratamientos médicos en esta fase (Rosenberger et al., 2012).

En relación con las intervenciones psicológicas utilizadas, se han descrito algunas intervenciones en enfermedades pulmonares graves. Por ejemplo, Goldbeck et al. (2014) realizan una revisión sistemática de las intervenciones psicológicas en la fibrosis quística, encontrando únicamente 16 estudios, que recogen distintas intervenciones psicológicas, que abarcan intervenciones genéricas y específicas para los síntomas de la enfermedad. Entre las intervenciones señaladas destacan intervenciones cognitivo-conductuales para mejorar la adherencia a la nutrición o mejorar el ajuste psicosocial, intervenciones de apoyo, y otras técnicas, tales como autohipnosis, biorretroalimentación de músculos respiratorios, músicoterapia, terapia de baile y movimiento. Otro trabajo propone un programa de yoga para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (Santana et al. 2013).

En relación con las intervenciones psicológicas en fase pretrasplante, a pesar de los niveles relativamente altos de malestar psicológico entre estos pacientes y el valor potencial de las intervenciones psicosociales para tratar el malestar psicológico, se ha realizado poca investigación sobre este tema. En la literatura consultada aparecen algunas intervenciones psicológicas, pero muy heterogéneas (Ver tabla 7).

Como se puede comprobar se han probado nuevas modalidades de tratamiento psicológico (por teléfono) en otros países (principalmente en EEUU), debido a que los candidatos a menudo viven lejos del centro de trasplante (aunque, es necesario que el paciente en lista de espera establezca su residencia en un lugar del que pueda acceder al centro trasplantador en menos de 3 o 4 horas máximo). Sin embargo, una intervención psicosocial telefónica puede ser una opción práctica y eficaz, según los datos preliminares, para estos pacientes que viven lejos. También se está utilizando Internet en algún estudio para ofrecer apoyo psicológico a estos pacientes. Quizá en España estas modalidades se hayan utilizado escasamente hasta ahora, pero podrían resultar muy útiles en algunos casos, en el futuro.

Intervención Psicológica en el Hospital 12 de Octubre

La evaluación psicosocial de los candidatos a trasplante se viene realizando desde hace años en nuestra unidad de interconsulta y enlace del servicio de psiquiatría dentro del programa de enlace de trasplante pulmonar. Desde hacía tiempo veníamos detectando en estas evaluaciones, pacientes con sintomatología ansioso-depresiva significativa y/o dificultades de afrontamiento de la enfermedad, y del trasplante. Además, también comenzamos a recibir cada vez más partes de Interconsulta de nuestros compañeros los neumólogos, solicitando apoyo psicológico para estos pacientes. Por ello a partir de 2016 se comenzó a desarrollar un tratamiento cognitivo-conductual grupal de cara a cubrir las necesidades psicológicas de estos pacientes.

La intervención es realizada por profesionales (Psicólogo Clínico y residente de Psicología Clínica) que se desplazan al Servicio de Rehabilitación Pulmonar de nuestro hospital. Está dirigida a pacientes con enfermedad pulmonar grave en fase pretrasplante, lo que incluye pacientes con EPOC, Fibrosis Quística, Fibrosis Pulmonar Idiopática, Hipertensión Pulmonar, Neumonía Intersticial, etc., que además sufren un trastorno psiquiátrico (trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, o trastorno adaptativo), y dificultades de afrontamiento de la enfermedad y del proceso de trasplante.

El objetivo del tratamiento es mejorar la sintomatología ansioso-depresiva, las estrategias de afrontamiento, la búsqueda de apoyo social y aumentar la sensación de control percibida, de cara a conseguir una mejor calidad de vida y prevenir las complicaciones psicológicas en la fase pretrasplante y postrasplante.

El tratamiento grupal consta de 12 sesiones quincenales (aproximadamente durante 6 meses) donde se trabajan los siguientes contenidos:

• La enfermedad pulmonar y los aspectos psicológicos. Cambios en el estilo de vida.
• Factores de riesgo y protección. Identificación.
• Ansiedad y estrategias de afrontamiento (Relajación Muscular, Respiración controlada, Distracción).
• Depresión y estrategias de afrontamiento (Reestructuración cognitiva y Activación Conductual).
• Estrés y Estrategias de afrontamiento (Modelo del estrés. Estrategias de afrontamiento dirigidas a la emoción y dirigidas al problema; técnica de resolución de problemas).
• Percepción de control vs Indefensión Aprendida.
• Apoyo social y entrenamiento en Habilidades asertivas.
• Impacto de la enfermedad en la autoestima.
• Adherencia al tratamiento médico (fisioterapia, fármacos, oxigenoterapia, consultas médicas, etc.) y cierre de la terapia (prevención de recaídas y despedida).

Por otro lado, estamos analizando la eficacia de esta intervención terapéutica, aunque hasta ahora solo disponemos de resultados preliminares.

Discusión/Conclusiones

En esta revisión hemos destacado la alta tasa de trastornos psicológicos en los pacientes candidatos a trasplante pulmonar, con cifras que oscilan entre el 25-42%. Los trastornos más frecuentes son los trastornos de ansiedad, cuya tasa es del 39,8%, y los trastornos depresivos, con una frecuencia del 11,8%, en ambos casos de una gravedad moderada. Entre las causas que podrían explicar esta alta prevalencia podemos destacar las limitaciones funcionales, la disminución de las actividades significativas (ocio o trabajo) y, sobre todo, las complicaciones físicas.

La evaluación psicosocial de los candidatos a trasplante pulmonar es necesaria, no solo para valorar la idoneidad del candidato (psicopatología, capacidad de autocuidado y adherencia a los tratamientos médicos) e identificar las posibles contraindicaciones, sino también para poder implementar las intervenciones psiquiátricas y/o psicológicas necesarias. Con respecto a estas últimas, las propuestas de tratamiento psicológico en la fase de pretrasplante revisadas en la literatura son muy heterogéneas, por lo que estamos llevando a cabo un tratamiento cognitivo-conductual grupal en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre, cuya eficacia estamos evaluando actualmente.

Por otro lado, conocer los factores psicológicos asociados al trasplante pulmonar, puede ayudar a los profesionales sanitarios a mejorar su práctica clínica, y a detectar tempranamente la presencia de psicopatología relevante, realizando la derivación pertinente a los profesionales de Salud Mental. Además, también puede ayudar al propio enfermo y a la familia, a mejorar la convivencia, aumentar el apoyo social familiar, y solicitar los apoyos psicológicos necesarios de forma precoz, lo que repercutirá en una mejora de la calidad de vida del paciente y de los familiares.

Finalmente, destacar que, a diferencia de los estudios psicológicos realizados en otros campos de psicología de la salud, incluido otro tipo de trasplantes, el trasplante pulmonar desde el punto de vista psicológico es un campo escasamente investigado, por lo que es una tarea pendiente de cara a mejorar la atención sanitaria de estos pacientes.

Algunas líneas de investigación futuras podrían ser el desarrollo e implantación de un protocolo de evaluación psicosocial estándar, la identificación de los factores de riesgo asociados a la psicopatología y la evaluación de la eficacia de las distintas intervenciones psicológicas propuestas con muestras grandes e investigaciones longitudinales.

Además, en relación a posibles líneas de intervención futuras, destacar que el conocimiento de los factores psicológicos asociados al trasplante pulmonar, puede permitir trabajar con el staff médico, proporcionándoles pautas de actuación (comunicación, dar malas noticias, gestión del estrés laboral en los equipos de trasplante, etc.) que mejoren todo el proceso de trasplante, y con la familia, ofreciendo intervenciones psicológicas, individuales o grupales, para mejorar el afrontamiento de este proceso por parte de los familiares.