Práctica clínica
Clinical Practice

Atención de las personas que sufren trastornos adaptativos. Herramientas asistenciales para atención primaria y especializada de salud mental

Un elevado número de personas sufren trastornos mentales en España. El proyecto ESMeD-España detectó que el 19,5 % de la población mayor de 18 años los sufrían en algún momento de su vida (Haro et al, 2006). En Atención Primaria (AP) más del 30 % de las consultas tienen algún motivo psicológico, aunque Roca et al. (2009) han detectado uno o más trastornos mentales en más del 50% de las personas atendidas en este nivel asistencial. Estos autores refieren que los trastornos más prevalentes eran los afectivos, seguidos de los de ansiedad y somatoformes. Respecto a los trastornos adaptativos (TA) Fernández et al. (2012) encontraron una prevalencia del 2’94 % en centros de AP de Cataluña; y Labrador, Estupiñá y García-Vera (2010) señalan que el 7’36 % de las personas atendidas en una clínica universitaria de Madrid en un período de nueve años presentaban este tipo de trastornos.

El III Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020 (Carmona et al., 2016) —PISMA III— informa que en el año 2006 la prevalencia de trastornos mentales en España entre personas de 15 a 65 años era del 13’8%, siendo en Andalucía en 2013 del 14’8%. En el año 2013, 114.641 pacientes fueron derivados desde los Centros de Salud (CS) de los distintos Distritos Sanitarios de Atención Primaria (DSAP) o desde las Áreas de Gestión Sanitaria hacia las Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC), donde se atendieron 268.521 personas; con un incremento del 25% en el total de usuarios en dichas unidades entre los años 2008 y 2013, y del 43% en el número total de consultas. Los trastornos neuróticos fueron los más atendidos, 65.768, incluyéndose los TA. Estos datos revelan la alta necesidad de atención a la salud mental de la población andaluza y la elevada presión asistencial que reciben los dispositivos sanitarios de AP y Atención Especializada (AE).

Los TA son estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1992). En su clasificación (CIE-10), la OMS diferencia 7 formas: Reacción depresiva breve, reacción depresiva prolongada, reacción mixta ansiedad-depresión, con predominio de alteración de otras emociones, con predominio de alteraciones disociales, con alteración mixta de emociones y disociales, otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados. En las dos primeras especifica un criterio temporal para el diagnóstico, y para la cuarta da ejemplos de síntomas posibles.

Existe controversia sobre el modelo de entendimiento de estos trastornos. Así Pérez-Sales (2009) distingue entre el que valida la prestación asistencial del sistema sanitario, al reconocer como patológicas las dificultades de adaptación al medio; y el que considera que existe una sobreprotección social y asistencial ante las inevitables emociones negativas en el ejercicio del vivir.

Azocar y Greenwood (2007) sostienen que, en general, los tratamientos psicológicos son considerados por muchos autores como los de elección para el abordaje de estos trastornos.

Vallejo (2015) pormenoriza distintos enfoques y técnicas cognitivo-conductuales usadas, como el entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en técnicas de relajación, intervenciones basadas en mindfulness; psicoterapia interpersonal, terapias grupales de apoyo, terapia familiar y técnicas de desensibilización y reproceso por el movimiento de ojos (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR).

Recientemente se está promoviendo el uso de las tecnologías de la información y comunicación (programas computarizados, internet y dispositivos móviles) para el tratamiento psicológico (Simón, Molés y Quero, 2017). Así, Andreu-Mateu, Botella, Quero, Guillén y Baños (2012) y Quero et al. (2017), entre otros, están desarrollando experiencias de tratamiento de los TA mediante el uso de la realidad virtual.

Por otra parte se están implementando actualmente tratamientos psicológicos basados en el enfoque de transdiagnóstico. Tal y como señalan Sandín, Chorot y Valiente (2012), en dicho enfoque se entienden los trastornos mentales sobre la base de procesos cognitivos y conductuales causales y/o mantenedores de la mayor parte de aquéllos o de grupos consistentes de los mismos. Diversos autores han desarrollado protocolos de tratamientos psicológico para el abordaje de los trastornos mentales sustentados en ese enfoque (Barlow, Allen y Choate, 2004; Norton, 2012). Como los TA son —como los trastornos depresivos y de ansiedad— emocionales, también son objeto de este tipo de intervención. Dichos tratamientos están basados en los principios y técnicas de la terapia cognitivo-conductual, constan de módulos específicos, de un número de sesiones determinado y presentan variantes de aplicación individual o grupal y breve. Barlow et al. (2015) disponen también el uso de un manual para el paciente. Estos tratamientos se han demostrado efectivos en las variantes referidas (Newby, McKinnon, Kuyken, Gilbody, y Dalgleish, 2015).

En nuestro medio diversos autores están desarrollando intervenciones basadas en este enfoque. Así, Cano-Vindel (2011) ha diseñado un manual para el tratamiento grupal de trastornos emocionales en AP. Se compone de 7 sesiones de una hora y media de duración, desarrolladas a lo largo de 4 meses. El grupo está constituído por 8 a 12 personas. Este tratamiento se enmarca en el proyecto PsicAP (Psicología en Atención Primaria), por el que se trata de demostrar su eficacia en AP frente al tratamiento habitual. Los resultados preliminares así lo confirman (Infocop, 2017). Por su parte, Estévez, Ramos y Salguero (2017) también han hecho una propuesta de tratamiento para los trastornos emocionales basada en el Modelo General de los Desórdenes Emocionales.

Aunque los TA son objeto, en general, de terapias breves (Moles, 2016), no se han encontrado estudios específicos para su tratamiento psicológico en grupo en sesión única. Sin embargo, esta sesión única se usa desde hace varias décadas en los ámbitos del consejo psicológico y la psicoterapia, informándose de buenos resultados con problemas clínicos y relacionales (Talmon, 1990; Bloom, 2001; Hymmenm, Stalker y Cait, 2013). No obstante, el rigor metodológico de los estudios que avalan estos resultados ha sido objeto de crítica por Hymmenm, Stalker y Cait (2013).

Proceso Asistencial Integrado Ansiedad-Depresión-Somatizaciones y materiales de autoayuda

En la Comunidad Autónoma Andaluza, el Proceso Asistencial Integrado Ansiedad-Depresión-Somatizaciones (PAI-ADS) (Díaz del Peral et al., 2011) establece que los cuadros leves y moderados de ansiedad y depresión sean atendidos en primera instancia en AP. Entre otros diagnósticos se incluyen en este Proceso el de los TA y se señala como primera opción terapéutica para las personas incluidas en el mismo la psicológica y psicosocial. Así mismo, indica el uso de guías de autoayuda basadas en los principios de la terapia cognitivo-conductual como instrumento fundamental de trabajo en la intervención con la persona, que, en todo caso, se reduce a un número limitado de sesiones individuales presenciales o telefónicas, de corta o muy corta duración; y a un número de sesiones grupales también limitado. Este Proceso incorpora, así, las propuestas de las guías del National Istitute for Health and Clinica Excellence (NICE) (2009, 2011) sobre tratamiento de la depresión y la ansiedad, orientando el modelo de tratamiento hacia la práctica asistencial que en los últimos años se desarrolla en el Reino Unido (programa IATP: Improving Acces to Psychological Therapies). Sorprendentemente este Proceso no indica la incorporación de psicólogos en AP, a pesar de que prioriza las intervenciones psicológicas y psicosociales. Por otra parte, se define el espacio de colaboración como el elemento clave del PAI-ADS, en el que participan profesionales de AP y de Atención Especializada de Salud Mental (AE-SM) y en el que se articulan consultas conjuntas en los Centros de Salud, reuniones para análisis de casos y seguimiento del proceso y actividad docente.

En Andalucía la Consejería de Salud ha editado una Guía de autoayuda para la depresión y los trastornos de ansiedad (García-Herrera y Nogueras, 2011), elaborada por profesionales de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental (UGC-SM) del Hospital Regional Universitario de Málaga y de la UGC Victoria del Distrito Sanitario Málaga. Esta guía consta de folletos a disposición de las personas que puedan beneficiarse de ellos, catorce relativos a la ansiedad y diecisiete a la depresión. A su vez, estos folletos conforman dos grupos: Unos de información y consejo, para ayudar a comprender lo que le está ocurriendo, y proporcionando unas primeras recomendaciones sobre cómo afrontar los síntomas; otros de actividades, centradas ya en estrategias concretas para facilitar la recuperación.

Los folletos de autoayuda para la ansiedad son los siguientes: Comprendiendo la ansiedad, Afrontando el estrés, ¿En qué consiste el trastorno de pánico?, ¿Qué es el trastorno de ansiedad generalizada?, Consejos para dormir mejor, ¿Qué son los tranquilizantes?, ¿Qué son los fármacos antidepresivos?, Aprenda a controlar sus pensamientos ansiosos, ¿Cómo hacer frente a las preocupaciones?, ¿Cómo resolver problemas?, Aprenda a organizar sus actividades, Aprenda a controlar su irritabilidad, Aprenda a relajarse, ¿Qué puedo hacer para dormir mejor?

Y los de la depresión estos otros: ¿En qué consiste la depresión?, Afrontar la depresión posparto, ¿Qué puedo hacer para ayudarme a mí mismo si tengo depresión?, ¿Cómo puedo ayudar a un amigo o familiar con depresión?, ¿Cómo afrontar el duelo?, ¿Cómo mejorar mi ánimo con la actividad física?, Consejos para dormir mejor, ¿Qué son los fármacos antidepresivos?, ¿Qué son los tranquilizantes?, Mejore su autoestima, Aprenda a controlar sus pensamientos negativos, Cómo hacer frente a las preocupaciones, Aprenda a relacionarse mejor con los demás, ¿Cómo resolver problemas?, Aprenda a controlar la irritabilidad, Aprenda a organizar sus actividades, Mejore su estado de ánimo con la actividad física.

Por otra parte, la propia Consejería de Salud ha editado también Materiales para el afrontamiento saludable de las dificultades de la vida cotidiana (Servicio Andaluz de Salud, 2012). Los autores —entre otros, profesionales de la UGC-SM del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, de Málaga— señalan que Ortiz y De la Mata (2004) han destacado que el personal sanitario atiende un incesante incremento de demandas que no se correlacionan con trastornos clásicos definidos en los manuales, de manera que se está produciendo una transformación de las demandas de la población y la respuesta técnica sanitaria que se está proporcionando es de dudosa eficacia.

Los propios autores también refieren que se ha subrayado que estas nuevas demandas tienen que ver con sentimientos de infelicidad o malestar estrechamente relacionados con los avatares de la vida cotidiana; relacionándose otras veces con sentimientos desagradables (tristeza, frustración, ira, odio, impotencia...) ante un acontecimiento o situación vital estresante o injusta, como respuesta adaptativa y no necesariamente patológica. Se trata de sufrimientos, rechazos o temores del entorno de cada paciente (De la Mata y Ortiz, 2007).

Los materiales incluyen las siguientes guías de autoayuda: Resolución de problemas, Afrontando las preocupaciones, Aprender a programar actividades placenteras, Aprender a relajarse, Autoestima, Concédete una oportunidad y cuídate; así como una Guía para profesionales. Como se observa, algunos de sus títulos son similares a los folletos referidos anteriormente.

Aunque en el conjunto de esta guías y materiales no se habla específicamente de los TA, tanto por los síntomas a que se refieren como por las áreas que se abordan y las propuestas de manejo, son herramientas aplicables para el abordaje de dichos trastornos.

La parte dedicada a la ansiedad de la mencionada Guía de autoayuda para la depresión y los trastornos de ansiedad ha sido incluída como material de trabajo en un programa de intervención denominado Grupo para el afrontamiento de la ansiedad en Atención Primaria (Quemada, Vargas, García-Herrera y Huizing, 2016), desarrollado por profesionales de tres UGC-SM de Málaga, del DSAP de Málaga y del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud. Dicho programa se implementa en AP, va dirigido a personas que sufren trastornos de ansiedad leves y moderados, tiene un enfoque psicoeducativo y se desarrolla a lo largo de 8 sesiones con frecuencia semanal de 2 horas de duración.

Unidad de Salud Mental Comunitaria Oriente. Descripción y situación respecto a los trastornos adaptativos

En la USMC-Oriente de la UGC-SM del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se atienden las solicitudes de AE-SM de 6 CS. El número total de tarjetas sanitarias que atienden es 105.000. El equipo de profesionales de la USMC-Oriente es multidisciplinar, estando integrado por tres psicólogos clínicos, cuatro psiquiatras, dos enfermeras, una trabajadora social, tres auxiliares de enfermería y una auxiliar administrativa. En 2015 se programaron 2.340 primeras consultas en esta Unidad. Los pacientes son derivados desde AP —la mayor parte— o AE y las consultas de urgencias hospitalarias. En la Unidad se atienden todo tipo de patologías mentales y de todas las franjas de edad. Tal y como recoge el PAI-ADS existen espacios de colaboración con todos los CS cuyas solicitudes se atienden.

Respecto a los TA constatamos en dichos espacios y en las derivaciones de casos a la Unidad que, frecuentemente, las personas buscan ayuda en sus médicos de familia para aliviar el sufrimiento emocional que producen los golpes de la vida; y, aunque éstos las atienden con éxito en muchos casos con los mejores procedimientos de que disponen, existen diversos factores que complican su abordaje en AP: el elevado número de personas a las que atender, la escasísima disponibilidad de tiempo para atender a cada paciente, su intervención a distintos niveles en la práctica totalidad de los PAI, la falta de formación en un área —la psicológica— que no es propiamente de su especialidad (y tampoco su competencia directa), las peticiones de los pacientes de recibir atención especializada y la ausencia de profesionales de la psicología en este nivel. Todo esto implica que se deriven a AE-SM —incluso, a veces, con carácter urgente— a personas que sufren TA; o, también, a personas que sufren emocionalmente por un acontecimiento vital difícil acontecido muy recientemente y de dudoso diagnóstico TA. Muchos de estos casos llegan con tratamiento farmacológico ya indicado (en contra de lo que indica el mencionado proceso).

En definitiva, llegan a SM un elevado número de pacientes que tienen un sufrimiento inevitable que se produce por el hecho de vivir, que se patologiza por la cultura del estado del bienestar y que, según el PAI-ADS, no deberían de ser atendidos en AE sino en AP, donde, como hemos visto antes, existen limitaciones de medios y de profesionales que permitan hacerlo plenamente.

Por tanto, la elevada demanda de atención en nuestra Unidad, la diversidad de patologías que se atienden y los distintos grados de gravedad de las mismas, han aconsejado desarrollar propuestas asistenciales proporcionales y ágiles; y que, específicamente, permitan atender a las personas que sufren TA con la mejor calidad posible (para que no se cronifique el malestar) sin sobreatender (para que no se patologice la normalidad).

Herramientas asistenciales para atención primaria y especializada de salud mental

El autor ha desarrollado en la USMC-Oriente tres iniciativas para el abordaje de los TA: la elaboración y difusión de una guía de autoayuda —Pérdidas en la vida: Una guía de autoayuda para aliviar el sufrimiento que producen—, la elaboración e implementación de un programa de tratamiento psicológico grupal de sesión única (Martínez, 2017) y la elaboración y difusión de una guía para médicos de familia para la atención de personas que sufren trastornos adaptativos —Guía asistencial con personas que sufren trastornos adaptativos en Atención Primaria—.

Las dos primeras se refieren a intervenciones con las personas que sufren TA y la tercera es una propuesta organizativa de la atención a las mismas en AP, en que se sugieren los pasos a seguir en la oferta asistencial.

Partiendo de la conceptualización de los estresores vitales como pérdidas del status quo del bienestar que se tiene en cada momento en diferentes situaciones y áreas de la vida, tanto con el tratamiento psicológico grupal como con la guía de autoayuda mencionados se persigue ayudar a la persona a posicionarse ante dichas pérdidas de una forma diferente para aliviar su sufrimiento. Uno y otra incluyen y adaptan método y contenidos que son objeto del tratamiento psicológico individual del autor con las personas a las que atiende en la USMC-Oriente con diagnóstico de TA. La mayor parte de las veces son tratamientos de sesión única tras la cual se da el alta a la persona. La sesión incluye la recepción de la demanda, el conocimiento las circunstancias de vida de la persona y de sus mecanismos de funcionamiento, la identificación de las fuentes de la pérdida de bienestar que está sufriendo, la identificación de áreas de su vida satisfactorias y fuentes de bienestar, la vida como un proceso de cambio, la comprensión de su malestar emocional en el conjunto de todo lo anterior, la propuesta de un nuevo enfoque y afrontamiento de su situación, tareas para casa, medidas de aliento y cierre de la sesión.

Guía de autoyuda

La guía Pérdidas en la vida: Una guía de autoayuda para aliviar el sufrimiento que producen (Anexo 1) se elaboró con el propósito de disponer de un instrumento de ayuda para la prolongación del tratamiento con personas que sufren TA más allá de la sesión en la Unidad. Una vez elaborada se presentó y entregó a los profesionales de la misma por si veían en ella también una ayuda para su trabajo con personas con estos trastornos. Y se propuso su presentación en cada espacio de colaboración de los CS para ponerla a disposición de los médicos en su abordaje de dichos trastornos, cosa que finalmente hizo el autor en cada uno de los centros.

La guía tiene un estilo narrativo, conformando un relato en que destacan los siguientes apartados de contenidos: la inevitable realidad de los cambios en la vida, las pérdidas y ganancias como expresión de dichos cambios, el sufrimiento emocional producido por las pérdidas como una herida que precisa cuidados para curar y los cuidados que podemos proporcionarnos las personas para recuperarnos emocionalmente de las pérdidas.

Tratamiento psicológico grupal de sesión única

La metodología del tratamiento permite su aplicación a grupos numerosos, en sesión única de cuatro horas de duración. Se desarrolla a través de 4 fases.

Fase 1. Las pérdidas en la vida y el sufrimiento emocional como expresión de que estamos vivos. Herida-sufrimiento-cicatriz-huella. Las heridas necesitan cuidados y tiempo para cicatrizar. Vivir con las huellas de la pérdida.

Fase 2. Lo que la psicología sabe de lo que no ayuda a las personas a recuperarse emocionalmente de las pérdidas sufridas: huir del sufrimiento, lamentarse y recrearse en él, decirse que uno no se recuperará jamás de esto, responsabilizar a otros de la posibilidad de recuperarse, aislarse, descuidar lo que uno sigue teniendo, rechazar cualquier buena sensación que uno tiene, rechazar posibilidades que llamen a la puerta de la vida.

Fase 3. Lo que la psicología sabe de lo que sí ayuda a las personas a recuperarse emocionalmente de las pérdidas: sentir el sufrimiento, agradecer lo que le ha dado a uno aquello que ha perdido hasta que se produjo la pérdida, centrarse en lo que depende de uno hacer para sentirse mejor, mantener el contacto con el mundo, tener muy presente lo que uno sí sigue teniendo y cuidarlo, estar atento a las buenas sensaciones que uno tiene.

Fase 4. El bienestar se conquista con las consideraciones y las acciones que uno desarrolla en su vida diaria. Para lo que nos ocupa, los medicamentos psicológicos requieren más esfuerzo del paciente que los medicamentos químicos: el paciente tiene que aplicar diariamente en su vida lo que se sabe que le ayudará a recuperarse emocionalmente.

Cada una de estas fases se desarrolla a través de las 3 siguientes subfases:

Introducción por el psicólogo clínico de las ideas centrales y contenidos de la fase correspondiente.

Trabajo en pequeños grupos (3-4 personas) respondiendo cada uno oralmente a las preguntas escritas que se formulan (anexo 2) y que versan sobre las ideas centrales y contenidos de dicha fase; en sus respuestas se dirigen a las otras personas del pequeño grupo.

Puesta en común e intervención del profesional que aplica el tratamiento para transmitir un modelo saludable de funcionamiento.

La descripción del programa, una contextualización del tema —que se incorpora en la introducción de este trabajo— y una evaluación preliminar del mismo ha sido presentada por el autor (Martínez, 2017).

Guía asistencial para Atención Primaria

Por otra parte, con el propósito de guiar a los médicos de familia en la atención de las personas que sufren TA se elaboró la referida Guía asistencial con personas que sufren trastornos adaptativos en Atención Primaria (Anexo 3). Ésta consta de 4 apartados: diagnóstico, curso y pronóstico de los trastornos adaptativos; uso de la guía de autoayuda; indicación de tratamiento psicológico en grupo de una sola sesión; derivación ordinaria a la USMC-Oriente. A través de dichos apartados se dan orientaciones básicas para que los médicos puedan situarse respecto a este trastorno y complementar y secuenciar la atención que ya dan a las personas que lo sufren con dos opciones de intervención más antes de su derivación convencional —valoración individual en primera consulta— a la USMC, como son la guía de autoayuda y el tratamiento psicológico grupal de sesión única.

Teniendo en cuenta la alta demanda de atención por problemas de salud mental en la sanidad pública se tienen que desarrollar propuestas asistenciales proporcionales, ágiles y de calidad. Con este propósito en la UGC-SM del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) el autor de este trabajo ha ideado y desarrollado tres herramientas para el abordaje de personas que sufren TA, que son las que se han presentado aquí. Por sus características y la población a la que se dirigen, dichas herramientas son aplicables a otros contextos diferentes a aquél en el que surgen. Como se ha señalado anteriormente, una de ellas, la del tratamiento psicológico grupal de sesión única, está en fase de evaluación, habiéndose presentado datos preliminares al respecto. No así en el caso de la otras dos. Aunque las Guías NICE y el Servicio Andaluz de Salud promueven e indican el uso de guías de autoayuda para trastornos del PAI-ADS, es esencial conocer la penetración de su uso entre los profesionales de AP y AE de SM y la consideración de los propios pacientes de su utilidad y de éstos y los profesionales de su influencia en la recuperación. Esta valoración debe realizarse también respecto a la guía de manejo asistencial para los médicos de AP, en los propios espacios de colaboración con AP e individualmente. Por tanto, nuevos estudios al respecto de todo ello deben ser realizados.