Último Número 3 Vol. 10 2019


Práctica clínica
Clinical Practice
Terapia cognitiva con entrega virtual en trastorno depresivo persistente: estudio de un caso

Internet-Delivered Cognitive Therapy for Persistent Depressive Disorder: a Case Report 

Nathaly Berrío García

Corporación Universitaria Minuto de Dios, Colombia

Recibido a 14 de Enero de 2019, Aceptado a 30 de Septiembre de 2019

Resumen

Los trastornos depresivos se caracterizan por un ánimo triste con cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente la capacidad funcional del individuo. El estudio de caso único pretendió demostrar la efectividad de una intervención con terapia cognitiva (TC) con entrega virtual, en una paciente de 31 años, con trastorno depresivo persistente. Se hicieron 13 aplicaciones seriadas del Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) y el Cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9). Después de 13 sesiones, se evidencia una reducción significativa de las puntuaciones de depresión en la paciente.

Abstract

Depressive disorders are characterized by a sad mood with somatic and cognitive changes that significantly affect the al capacity of the individual. The single case reported aimed at demonstrating the effectiveness of intervention with Internet-delivered cognitive therapy (IDCT) in a 31-year-old patient with persistent depressive disorder. Thirteen serial applications of the Beck Depression Inventory (BDI-II) and the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) were made. After 13 sessions, patient experienced a significant reduction in depression scores.


Palabras clave

trastorno depresivo persistente, terapia cognitiva con entrega virtual, psicoterapia basada en la evidencia, diseño experimental de caso único, reestructuración cognitiva.

Keywords

persistent depressive disorder, Internet-delivered cognitive therapy, evidence-based psychotherapy, single case experimental design, cognitive restructuring.


Páginas e21, 1-14

DOI https://doi.org/10.5093/cc2019a21

PDF 1989_9912_cc_10_3_e21.pdf

Contenido

Introducción

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 4% de la población mundial sufre depresión, siendo los jóvenes, las mujeres y los adultos mayores, los más propensos (Organización de Naciones Unidas [ONU], 2017). Entre 2005 y 2015, la prevalencia de la depresión aumentó 18% (ONU, 2017).

La depresión es un problema de salud considerable, principalmente cuando tiene larga duración y su intensidad es de moderada a grave, generando gran sufrimiento y alteración en las actividades familiares, escolares y laborales; también implica mayor riesgo suicida (OMS, 2017). Su rasgo habitual es la existencia de un estado de ánimo deprimido, irritable o vacío, asociado con cambios cognitivos, conductuales y somáticos que perturban la funcionalidad (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2014).

Es el caso del trastorno depresivo persistente, caracterizado porque el paciente permanece con “ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente (...), durante un mínimo de dos años” (APA, 2014, p. 168). Además, el individuo con este trastorno puede exhibir dos (o más) de los siguientes síntomas: poco apetito o sobreingesta; insomnio o hipersomnia; poca energía o fatiga; baja autoestima; disminución de la concentración o indecisión; desesperanza (APA, 2014; OMS, 2017).

Respecto a la intervención, los tratamientos para la depresión que según la Sociedad de Psicología Clínica (División 12 de la American Psychological Association – APA), tienen mejor evidencia de investigación disponible son: Activación conductual, Terapia cognitiva, Terapia interpersonal, Terapia de resolución de problemas y Terapia de aceptación y compromiso.

Las depresiones leves y moderadas se pueden tratar eficazmente con terapia cognitivo-conductual (TCC) (OMS, 2017). La terapia cognitiva (TC) se concibió como una psicoterapia para la depresión, estructurada, breve, orientada a solucionar problemas actuales y transformar pensamientos y comportamientos disfuncionales (Beck, 2011). La TC ha sido ampliamente adaptada a diferentes problemas de salud mental, y modos de entrega, pero se conserva la estructura del modelo teórico cognitivo propuesto por Beck, Rush, Shaw y Emery (2010), quienes argumentan una primacía de los factores cognitivos sobre los aspectos emocionales para la comprensión de la depresión.

Los pacientes deprimidos demandan una combinación de técnicas conductuales y cognitivas. Entonces, la TC para la depresión combina psicoeducación, reestructuración cognitiva, diálogo socrático, entrenamiento en solución de problemas, entre otras estrategias. Por ejemplo, la psicoeducación permite proporcionar información al paciente acerca de la relación entre situaciones propiciadoras, pensamientos automáticos y consecuencias (Beck, 2011), y sobre su diagnóstico y tratamiento eficaz, favoreciendo la empatía, y el conocimiento de su problema. La importancia de la empatía terapéutica y su efecto causal en la recuperación de pacientes con depresión fue comprobada por Burns y Nolen-Hoeksema (1992) en un grupo de 185 pacientes tratados con TCC.

Con respecto a los patrones de cognición inadaptados, las teorías cognitivas de la psicopatología postulan que esos patrones confieren riesgos elevados para los individuos en el desarrollo de trastornos psicológicos. De ahí que, Hong y Cheung (2015) examinaran la relación entre seis vulnerabilidades cognitivas asociadas con la depresión (es decir, estilo pesimista inferencial, actitudes disfuncionales y estilo rumiativo) y la ansiedad (es decir, sensibilidad a la ansiedad, intolerancia a la incertidumbre y miedo a la evaluación negativa). Los resultados indicaron que las vulnerabilidades estaban moderadamente a fuertemente correlacionadas (entre .34 para estilo inferencial pesimista-estilo rumiativo, y .58 para actitudes disfuncionales-miedo a la evaluación negativa), y sugieren un factor etiológico común compartido entre las vulnerabilidades.

De igual modo, Dunn et al. (2012), demostraron que las mejoras en el funcionamiento psicosocial y los síntomas depresivos en adultos se correlacionan sustancialmente durante la TC, y pueden desempeñar un papel en la reducción subsiguiente de los síntomas durante la fase aguda de la depresión. Asimismo, Park (2008) diseñó un estudio para explicar la depresión en estudiantes universitarios. Los datos fueron recogidos de 1.640 estudiantes. Todas las trayectorias en el modelo modificado resultaron ser estadísticamente significativas. La depresión de los estudiantes universitarios representó el 52% de la covarianza para los factores. El factor que más influencia tuvo en la depresión fue la vulnerabilidad individual, seguida en orden secuencial, del estrés, el apoyo social, el afrontamiento y la autoeficacia.

Por otro lado, se ha encontrado que la TCC para la depresión es más efectiva que las condiciones de control, la lista de espera, otros tratamientos, y ningún tratamiento, y es superior a las técnicas de relajación en el post-tratamiento (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012). También, es igualmente efectiva en jóvenes y adultos. Se encontró que la combinación de TCC con farmacoterapia es más eficaz que la farmacoterapia sola para el tratamiento de la depresión (Cuijpers et al., 2013). De la misma manera, Cuijpers (2017) analizó todos los ensayos aleatorios en los que se empleó un tratamiento psicológico para adultos con un trastorno depresivo, según una entrevista diagnóstica o un nivel elevado de sintomatología depresiva (identificado mediante el Inventario de Depresión de Beck). Las probabilidades de respuesta fueron significativamente mejores cuando en el seguimiento (entre 12 y 24 meses) se usó TCC.

Por otra parte, Cristea et al. (2015) evidenciaron que la TCC tiene un efecto robusto y estable sobre los pensamientos disfuncionales de adultos con depresión. Este resultado confirma la primacía del cambio cognitivo en el cambio de los síntomas. Lo anterior es corroborado por Bockting et al. (2015) quienes hicieron seguimiento durante 10 años en pacientes con depresión recurrente. Se empleó Terapia Cognitiva Preventiva (TCP), la cual consistió en ocho sesiones grupales semanales. El efecto protector de la TCP dependía del número de episodios previos experimentados por un paciente. Se concluye que la TCP en pacientes con múltiples episodios previos tiene efectos preventivos a largo plazo.

Otro aspecto evaluado en relación con la TCC y la TCC con entrega por internet, es la prevención de recaídas después de la intervención en la depresión. Para ello, Steinert, Hofmann, Kruse y Leichsenring (2014) identificaron que la TCC tiene efectos más favorables a largo plazo que una condición de comparación no psicoterapéutica. Los pacientes que recibieron algún tipo de TCC tenían significativamente una menor probabilidad de experimentar un episodio depresivo mayor después de un promedio de 4.4 años.

Asimismo, Linde et al. (2015), compararon la eficacia de los tratamientos psicológicos agrupados por antecedentes teóricos, intensidad del contacto con el profesional de la salud, y modo de entrega para los pacientes deprimidos. Los hallazgos sugieren que las intervenciones psicológicas con una aproximación cognitivo conductual, con un número reducido de contactos con el terapeuta o a distancia son prometedoras. La terapia dirigida a distancia, la auto- ayuda guiada, y la TCC sin contacto o con contacto mínimo, tienen efectos similares a la TCC cara a cara.

En este sentido, Wahle, Bollhalder, Kowatsch y Fleisch (2017) evaluaron la eficacia de las intervenciones apoyadas por la tecnología para el tratamiento de la depresión y analizaron los componentes de sistemas de información de salud mental mediados por tecnología, para el tratamiento de la depresión. Evaluaron pacientes diagnosticados con criterios del DSM-5, y registraron los resultados reportados en el BDI-II o PHQ-9. La mayoría de los pacientes eran adultos con síntomas depresivos leves o moderados. Los tratamientos valorados incluyeron intervenciones con entrega por internet, y el 80% de los estudios fueron programas de TCC. Se hicieron comparaciones con lista de espera, tratamiento usual, y otras formas de tratamiento para la depresión. Los tratamientos evaluados mostraron una tendencia significativa hacia la reducción de los síntomas depresivos, y se identificaron un total de 15 componentes en los tratamientos: personalización, mensajes de texto de apoyo, recordatorios, material descargable, tareas para la casa, seguimiento de síntomas, uso de diarios, resúmenes, contenido ilustrativo / video, etc.

Además, Zhou et al. (2016) revisaron la evidencia que indica la eficacia de los programas de tratamientos cognitivo-conductuales basados en internet (TCCI) en la mejora de la sintomatología en población con depresión y los resultados sugirieron que los programas de TCCI tenían una eficacia superior a corto plazo. Adicionalmente, Andersson et al. (2014), observaron grandes efectos del tratamiento y se concluye que la TCCI guiada es tan eficaz como la TCC cara a cara.

Sztein, Koransky, Fegan y Himelhoch (2017), de igual modo, estudiaron hasta qué punto los programas de terapia cognitivo-conductual basados en internet (TCCI) son eficaces para los síntomas de depresión en adultos. Encontraron que la terapia cognitivo conductual administrada a través de Internet condujo a una reducción inmediata y sostenida de los síntomas depresivos. Por consiguiente, la TCCI puede ser una buena modalidad de tratamiento para las personas que no pueden o no desean acceder a la terapia tradicional cara a cara.

Por último, en un meta-análisis se comparó la adherencia a TCCI guiada con la adherencia en la TCC cara a cara individual. Se examinaron 24 estudios que describían 26 condiciones de tratamiento (14 TCC cara a cara, 12 TCCI guiadas), en adultos deprimidos. Los tratamientos de TCC cara a cara oscilaron entre 12 y 28 sesiones, y las intervenciones guiadas de TCCI consistieron en cinco a nueve sesiones. Los participantes en la TCC cara a cara completaron en promedio el 83,9% de su tratamiento, el cual no difirió significativamente de los participantes en la TCCI guiada (80,8%). La adhesión a la TCCI guiada parece ser adecuada y podría ser igual a la adherencia a la TCC cara a cara (Van Ballegooijen et al., 2014).

De ahí que, en el presente diseño experimental de caso único se tenga el objetivo de demostrar la efectividad de una intervención con terapia cognitiva entregada por internet (TCCI), en una paciente con trastorno depresivo persistente.

Método

Diseño

Los diseños N = 1 implican la recopilación sistemática de información, y que se garanticen condiciones de control para poder aseverar la existencia de relación causal entre las variables medidas (Medrano y Basler, 2016). Por tal motivo, se realizó un estudio de tipo experimental de caso único, prospectivo y longitudinal, con alcance explicativo, y con un diseño de investigación de series temporales interrumpidas (DSTI). Este diseño se identifica porque se registran secuencialmente un conjunto de datos “en una serie discreta de puntos u observaciones de una sola unidad observacional, antes y después de la presencia de un evento o aplicación de un tratamiento” (Bono, 2012, p. 40). El DSTI pretende verificar si la intervención produce cambios en la serie de datos. De acuerdo con Bono (2012, p. 41) el DSTI se caracteriza porque:

  • Los puntos de tiempo están secuenciados serialmente, antes y después de la intervención.
  • La unidad observacional puede ser un individuo.
  • Existe un sólo dato en cada uno de los puntos de tiempo y una clara línea divisoria en la aplicación del tratamiento.
  • Se asume que las observaciones están igualmente espaciadas a fin de interpretar correctamente los resultados.

En consecuencia, el DSTI puede ser empleado en un diseño de caso único, como el desarrollado en el presente estudio.

Participante

La paciente es una mujer de 31 años, que cursa 7° semestre de psicología. Reside hace un año en Miami (US) con su novio estadounidense, con quien tiene una relación estable hace cinco años, y no tienen hijos. No trabaja. Su pareja es el proveedor económico.

Solicita tratamiento psicológico porque tiene un “sentimiento extraño”, que la hace tener una “desmotivación general”. Se siente “frustrada y triste”. En 2011 o 2012 (no recuerda la fecha exacta) consultó con una psicóloga privada. Expresa que no se sintió bien atendida, y desistió del proceso en la primera cita. No había consultado de nuevo. No ha tomado medicamentos o accedido a otro tipo de tratamiento para el problema actual. No refiere antecedentes médicos o psiquiátricos y no ha abusado de sustancias.

Refiere que el síntoma que más la aqueja es la “desmotivación general”. Casi no llora, pero no tiene restricción emocional. Experimenta anhedonia. Duerme mucho durante el día, lo cual le dificulta conciliar el sueño en las noches. Sugiere experimentar baja autoeficacia.

Plantea que en la Universidad ha tenido algunas veces bajas notas, pero nunca ha reprobado. Se siente aburrida cuando recibe una realimentación negativa que no esperaba. Tiende a procrastinar con el desarrollo y la entrega de actividades evaluativas. Sin embargo, desea concluir el programa académico satisfactoriamente. Afirma que tiene dificultades con la comprensión de lectura, que no afectan significativamente su desempeño.

Los estresores ambientales de la paciente son los compromisos académicos y su relación de pareja. Denota ser muy autoexigente. Se evidencian distorsiones cognitivas como catastrofización, inferencia arbitraria y abstracción selectiva. La sintomatología identificada se observa en la tabla 1.

Tabla 1

Sintomatología de la participante

Instrumentos de evaluación

Entrevista clínica. Se recogió información respecto al diagnóstico de la paciente, su historia, su situación actual, los problemas psicológicos, su actitud ante el tratamiento, y su motivación para el mismo (Beck et al., 2010). También, se evaluaron factores estresores ambientales, pérdidas recientes (duelo), ideación suicida, entre otros aspectos relevantes en cuadros depresivos (Morris, 2015).

Inventario de Depresión de Beck (BDI-II). Se empleó la adaptación argentina. Es un autoinforme que proporciona una medida de la presencia y de la gravedad de la depresión. Dispone de 21 ítems indicativos de síntomas, los cuales se corresponden con los criterios para el diagnóstico de los trastornos depresivos recopilados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), y en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (CIE-10). Las instrucciones solicitan elegir los síntomas más característicos durante las últimas dos semanas. Los puntos de corte permiten hacer la siguiente clasificación: mínima depresión (0-13), depresión leve (14-19), depresión moderada (20-28) y depresión grave (29-63). El BDI-II ha sido ampliamente utilizado en poblaciones clínicas y no clínicas. Su coeficiente alfa oscila entre 0.86 y 0.88 (Beck, Steer y Brown, 2006).

Cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9). Se empleó la adaptación al español de la APA (2014) del cuestionario desarrollado por Kroenke, Spitzer y Williams (2001). Es una medida de auto-reporte para evaluar la intensidad de los síntomas depresivos en los últimos siete días. Se diligencia antes de la consulta con el clínico. Los niveles de gravedad de los síntomas depresivos que se pueden interpretar son: sin depresión (0-4), depresión leve (5-9), depresión moderada (10-14), depresión moderadamente grave (15-19), y depresión grave (20-27) (APA 2014; Pfizer, 2014). Tiene un alfa de Cronbach de 0.89, y su confiabilidad test-retest es elevada (0.84) (Kroenke et al., 2001). Erford, Johnson y Bardoshi (2016), demostraron la existencia de una correlación positiva y robusta entre el PHQ-9 y el BDI-II (.74 con IC .64-.84 al 95%).

Termómetro emocional. La paciente evaluó su estado anímico, mediante una escala subjetiva, semanalmente. Se utilizó una escala de 0 a 10, en la que 0 representaba mínima depresión y 10 refería depresión en su máxima expresión. El termómetro emocional forma parte de la guía americana de control de malestar del National Comprehensive Cancer Network (2017). Es una escala numérica que puntúa de 0 a 10 y mide la valoración global de malestar emocional que experimenta el paciente. Se emplea para hacer medición subjetiva de la emocionalidad negativa: depresión, ansiedad, ira, entre otros. Se considera que un paciente presenta malestar emocional si tiene una puntuación mayor o igual a 4 (Holland, et al., 2010). En relación con la validez de la escala, se ha reportado una sensibilidad entre el 75% y el 80%, y una especificidad próxima al 60% (Thekkumpurath, Venkateswaran, Kumar, Newsham y Bennett, 2009; Priede, Ruiz, Hoyuela, Herrán y González-Blanch, 2014).

Diagnóstico

Se diagnostica trastorno depresivo persistente, de inicio tardío, con síndrome distímico puro, de gravedad leve. Presenta rasgos obsesivos de personalidad.

Consideraciones éticas

La participación en el estudio fue voluntaria, y se hizo firma del consentimiento informado, antes del inicio de la intervención. Se solicitó autorización a la paciente para la publicación del artículo con sus resultados. Se anonimizó la participante del estudio, para garantizar el respeto de su derecho a la confidencialidad, y la obligatoriedad del secreto profesional. Finalmente, se hizo empleo apropiado del material psicométrico en el caso de estudio, conservando el rigor ético y metodológico señalado para su debido manejo.

Resultados

No se hallaron precipitantes que explicaran la aparición del trastorno, aunque se identificó que las situaciones activadoras que usualmente exacerbaban la sintomatología estaban relacionadas con sus compromisos académicos universitarios, y su relación de pareja.

Por otro lado, la historia relevante indica que la madre era muy sumisa, en contraste con un padre exigente, crítico, con énfasis en la norma. Asimismo, en la adolescencia empezó a sostenerse económicamente por sí misma, trabajando fuertemente. Por consiguiente, la paciente desarrolló una creencia de desamparo indefensión (“Soy incapaz”) (Ver Figura 1. Diagrama de conceptualización cognitiva).

Figura 1

Diagrama de conceptualización cognitiva, adaptado de Beck (2011)

En contraste, la paciente evidenció adecuada introspección, y notorias habilidades metacognitivas. Además, fue muy comprometida con el tratamiento en general y contaba con una red de apoyo, aunque limitada, caracterizada por la comprensión y la comunicación constante.

Intervención

En la tabla 2 se presenta el listado de problemas identificados y los objetivos del tratamiento correspondientes. Se emplearon múltiples estrategias de intervención, en las que la biblioterapia y las “tarjetas de apoyo virtuales” cumplieron un papel fundamental en el tratamiento.

Tabla 2

Tratamiento propuesto para la intervención del caso

Se realizaron sesiones semanales con una duración promedio de 60 minutos. Las sesiones fueron sostenidas por una aplicación para videollamadas. Se hicieron tres sesiones de evaluación, y 10 de intervención, para un total de 13 sesiones.

El análisis de los resultados permite observar que el tratamiento funcionó de manera sistemática, con un descenso continuo en las puntuaciones de depresión de la paciente. De ahí que entre la cuarta y la octava sesión se redujeran significativamente las distorsiones cognitivas de la paciente, pasando de un promedio de 17 en sus resultados en el BDI-II a 13. Asimismo, durante las sesiones novena a undécima, la paciente mostró un incremento en sus habilidades sociales, y su ánimo fue más estable. Sus puntuaciones en el termómetro emocional de depresión pasaron de 9 a 6,5. Lo anterior se debió a que la paciente reportó una considerable activación conductual, sus síntomas físicos se redujeron, y empezó a exhibir estrategias más funcionales, en lugar de la autoexigencia y la procrastinación. En las sesiones duodécima y decimotercera, se reforzaron las nuevas estrategias de afrontamiento de la paciente, con biblioterapia, videoterapia y tarjetas de apoyo virtuales.

La biblioterapia se apuntaló en un libro que se ocupa de los mandatos irracionales perfeccionistas, enfatizando en la autoexigencia, como una conducta perjudicial para la salud mental. La videoterapia se apoyó en videos sobre El valor de la imperfección, y La procrastinación. Las tarjetas de apoyo virtuales contenían información con la psicoeducación en terapia cognitiva, estrategias para no procrastinar, y la estrategia para toma de decisiones, de los Seis sombreros para pensar, de Edward de Bono. Hubo entonces una reducción de la depresión en el PHQ-9 de 15 a 13 puntos.

No obstante, en la última sesión la paciente tuvo un reporte subjetivo refiriendo “algo de malestar”, debido a que se encontraba finalizando semestre académico en la universidad. La finalización de semestre se asoció con un periodo de estrés significativo, como se observa en la puntuación para la sesión 13, en la figura 2. Se acompaña el análisis de resultados con ejemplos de la aplicación de las principales técnicas descritas en el plan de tratamiento (ver tablas 3 y 4, y figura 3).

Tabla 3

Ejemplo de flecha descendente

Tabla 4

Ejemplo de diálogo socrático

Figura 2

Mediciones intraseries.

Figura 3

Ejemplo de continuum cognitivo.

Se realizaron 13 mediciones con los instrumentos anteriormente descritos (ver figura 2). Las mediciones fueron realizadas en todas las sesiones teniendo en cuenta que la psicología basada en la evidencia (PBE) se refiere a la mejor evidencia disponible para solucionar un problema expuesto por el paciente (Moretti y Basler, 2016), y que los diseños experimentales de caso único (DECU) procuran controlar las fuentes que amenazan la validez interna y externa, especialmente mediante las medidas repetidas con el caso de estudio (Turpin, 2005, como se citó en Cazabat, 2013). Así, la efectividad de la intervención emerge de la comparación de dichas medidas repetidas, recogidas antes, durante y después de la misma (Cazabat, 2013). En los DECU cada paciente representa su propio control mediante las mediciones repetidas que posibilitan monitorear cuidadosamente cualquier cambio, y por tal razón, se consideran adecuadamente rigurosos para establecer la validez empírica de los tratamientos, siendo convenientes cuando un psicólogo clínico quiere evaluar la efectividad de una nueva intervención (Cazabat, 2013).

Se hizo seguimiento por medios virtuales a los 2 meses y a los 6 meses, y la paciente señala que su estado de ánimo es estable, sin reacciones depresivas.

Simultáneamente, la relación terapéutica favoreció el curso del tratamiento, beneficiando la efectividad de las técnicas empleadas en la terapia. Se sostuvo un rapport adecuado durante las sesiones.

Discusión

El nivel de gravedad de la sintomatología depresiva se redujo significativamente después del proceso terapéutico con terapia cognitiva con entrega virtual (TCCI), pasando de reportar puntuaciones de 22 y 18 en el BDI-II y el PHQ-9, respectivamente, a puntuaciones de 13 en ambas escalas. Resultados similares también obtuvieron Tolin (2010), Hofmann et al. (2012) y Cuijpers et al. (2013) quienes demostraron que la TCC es un tratamiento eficaz para la depresión en adultos.

Igualmente, al realizar seguimiento a la paciente, por medios virtuales, a los 2 meses y a los 6 meses, ella señala que su estado de ánimo es estable, sin reacciones depresivas, como lo corroboraron Steinert et al. (2014), Bockting et al. (2015) y Cuijpers et al. (2017), demostrando que la TCC para la depresión en adultos, tiene un efecto duradero y previene recaídas, después de la terminación del tratamiento, en adultos depresivos.

En relación con las distorsiones cognitivas y las estrategias de afrontamiento disfuncionales, la paciente redujo de manera importante su frecuencia, con las técnicas empleadas, tal como lo proponen Hong y Cheung (2015), al reportar un factor etiológico común para las vulnerabilidades cognitivas asociadas con la depresión, validando el modelo psicopatológico cognitivo, y su consecuente intervención efectiva en este caso. Lo anterior también se comprobó por un modelo estructural de Park (2008) para explicar la depresión en estudiantes universitarios, encontrando que la depresión es influenciada directamente por la vulnerabilidad individual, el estrés, el apoyo social y el afrontamiento.

Por otra parte, Cristea et al. (2015), reportaron resultados de la TCC sobre el pensamiento disfuncional, y evidenciaron que la TCC tiene un efecto robusto y estable sobre los pensamientos disfuncionales. Este resultado confirma la primacía del cambio cognitivo en el cambio de los síntomas. Por tanto, al reducir sus distorsiones cognitivas en relación con el temor a la crítica y la evaluación negativa, y al cambiar sus estrategias de afrontamiento, por unas más funcionales, la paciente. tuvo una mejoría en los otros aspectos sintomáticos que la aquejaban.

De igual modo, al finalizar el tratamiento, había incrementado sus habilidades sociales, lo cual es congruente con los hallazgos de Dunn et al. (2012), quienes demostraron que las mejoras en el funcionamiento psicosocial y los síntomas depresivos en adultos se correlacionan sustancialmente durante la TC de fase aguda, y las mejoras en el funcionamiento pueden desempeñar un papel en la reducción subsiguiente de los síntomas.

En este orden de ideas, respecto a la estabilización del ánimo y la reducción de síntomas físicos, se observó que la paciente al finalizar el tratamiento y en el seguimiento, reportó un estado de ánimo estable, y planteó que no le aquejaban síntomas físicos, en relación con su motivo de consulta, lo cual se evidenciaba en su último examen del estado mental. Conviene subrayar, por tanto, que la TCC con entrega por internet es eficaz para reducir significativamente los síntomas de depresión, según resultados del BDI-II o PHQ-9 (Linde et al.,2015; Wahle, . et al., 2017).

Además, las estrategias empleadas en este modelo terapéutico basado en internet contribuyeron al mejoramiento del funcionamiento de la paciente en las diferentes áreas de su proyecto de vida, disminuyendo significativamente su malestar subjetivo. Lo anterior se debe a que la mayoría de los componentes de las TCCI hicieron parte de las estrategias de intervención del caso, garantizando el éxito del tratamiento (Wahle et al., 2017).

La eficacia de los programas de tratamientos cognitivo-conductuales basados en internet (TCCI) también ha sido ampliamente demostrada por Sztein et al. (2017), Zhou et al. (2016), y Andersson et al. (2014), siendo las TCCI con apoyo del terapeuta más eficaces, que aquellas en las que no hay contacto de ningún tipo con un terapeuta. Por ende, vale la pena acotar que el contacto terapéutico aumentó la probabilidad de mejoría en el caso.

Por otro lado, al examinar la adherencia al tratamiento, la paciente se caracterizó porque asistió puntualmente a las consultas, realizaba oportunamente las tareas para la casa, y se evidenciaba su compromiso con el proceso terapéutico. De la misma forma, Van Ballegooijen et al. (2014) postulan que la adhesión a la TCCI guiada es adecuada y similar a la adherencia a la TCC cara a cara. Resulta oportuno añadir que la mejoría de la paciente se vio catalizada por la empatía terapéutica (Burns y Nolen-Hoeksema, 1992).

No obstante, este estudio debe analizarse tomando en cuenta ciertas limitaciones. Debido a que se empleó un diseño experimental de caso único, no pueden generalizarse los resultados obtenidos, y es importante referirse a otras investigaciones con muestras representativas que concedan un mayor nivel de confiabilidad a los resultados. Otro aspecto dentro de las limitaciones es que la gravedad de los síntomas depresivos de la paciente fue evaluada con instrumentos estandarizados, pero no validados para población colombiana, y por ello se empleó el termómetro emocional, que es un instrumento que permite la confirmación de mejoría por la misma paciente.

Además, en relación con las direcciones futuras de la investigación sobre la efectividad de la TCCI para la depresión, se recomienda emplear diseños no reversibles entre series de tratamientos simultáneos (DTS) (Ato, López y Benavente, 2013), y que se procure hacer comprobación de la eficacia de los protocolos de TCCI para la depresión mediante modelos de ecuaciones estructurales.

Por último, se recomienda desarrollar estudios para extender la TCCI a otros problemas clínicos, teniendo en cuenta que se ha demostrado ampliamente su eficacia para trastornos altamente prevalentes como la depresión, que en diseños de investigación con n = 1 se ha demostrado su efectividad clínica, y que tiene ventajas costo-efectivas considerables para terapeutas y pacientes.

Referencias


Correspondencia

Para citar este artículo: García, N. B. (2019). Reflexiones sobre la formación en Psicología Clínica: el camino hacia la Pericia. Clínica Contemporánea, 10, e21, . https://doi.org/10.5093/cc2019a21

La correspondencia sobre este artículo debe enviarse a la autora al e-mail: nberriogarc@uniminuto.edu.co