Perspectivas teóricas
Theoretical Perspectives

Factores de riesgo en trastornos de la conducta alimentaria en deportistas de alto rendimiento. Revisión sistemática

Numerosos estudios han relacionado la práctica de actividad física con una mayor satisfacción con la imagen corporal, el establecimiento de hábitos saludables, y la disminución de factores de riesgo para la salud relacionados con el sedentarismo como son la obesidad, el colesterol o estados anímicos depresivos (De Sá et al., 2017).

Sin embargo, esta relación positiva no se produce en todos los ámbitos, ya que la práctica deportiva excesiva puede conllevar algunos riesgos físicos, como el excesivo control del peso, sobreentrenamiento o la aparición de lesiones, y mentales como los problemas de autoimagen o los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) (Cano y Fernández, 2017; Díaz y Dosil, 2012; Fabra y Casadó, 2014; Ghoch et al., 2013; Karrer et al., 2020).

Tal y como afirmaban Cano y Fernández (2017), la realización excesiva de actividad física es un síntoma común que afecta hasta un 80% de los pacientes con TCA, sin embargo, esta característica no puede ser tenida en cuenta en deportistas de alto rendimiento (DAR en adelante), puesto que la gran cantidad de horas de entrenamiento es inherente a la alta competición. De hecho, muchos atletas adoptan un comportamiento alimentario típico de los pacientes diagnosticados con TCA, como restringir la ingesta de alimentos durante largos períodos o el control diario de peso, que en pacientes no deportistas serían señales de alarma de TCA (De Sousa et al., 2016).

Prevalencia

Según un estudio de Dosil (2003), los casos de TCA han aumentado significativamente en los últimos años en el ámbito del alto rendimiento, estimando la incidencia de TCA entre un 4.2 y el 39.2 %. En comparación con personas no deportistas, encontramos un estudio realizado por Sundgot-Borgen y Torstveit (2004), el cual demostró que la prevalencia de TCA en esta población era de 13.5%, frente al 3.4% de los no deportistas, datos que corroboró un estudio por rangos de edad de Pérez et al. (1992) el cual indicó que los atletas de alto rendimiento de entre 14 y 25 años de los equipos nacionales, el 13% podría tener TCA, mientras que la tasa entre las personas sedentarias fue del 5.5%. También hay que mencionar la diferencia de prevalencia entre las mujeres deportistas y los hombres, siendo ésta de un 34.5% frente a un 16.7% en los hombres. Hay que tener en cuenta que estos porcentajes varían según el tipo de deporte; los deportes denominados “de riesgo” la prevalencia de un TCA fue tres veces mayor (36%) que en otras modalidades deportivas (13%) (Martínez, et al., 2012). En este tipo de deportes con mayor riesgo, según mencionaba Franchini et al. (2012), el uso de estrategias rápidas de pérdida de peso (como uso de laxantes, restricción calórica severa, deshidratación, etc.) se practica entre el 75 y el 90% de los atletas de nivel internacional y nacional.

TCA en Deportistas de Alto Rendimiento, factores asociados

En sintonía con el último dato expuesto sobre la prevalencia, Perez et al. (1992) expuso en su investigación que los atletas de estos deportes denominados “de riesgo” tienen una mayor probabilidad de relacionarse con los TCA que otros deportes. Este grupo denominado “de riesgo” se encontraban aquellos que, por normativa, hay una separación de los deportistas por categorías de peso corporal, o bien aquellos en los que es preferible un bajo peso o una apariencia corporal delgada por razones estéticas. También entran en dicho grupo los deportes en donde el rendimiento del atleta se evalúa subjetivamente (con jueces o árbitros), o los denominados de resistencia aeróbica (Goltz, et al., 2013; Martínez et al., 2012).

El estudio llevado a cabo por Díaz et al. (2018), tuvo como objetivo era determinar, a través del cuestionario de hábitos alimentarios del atleta (CHAD), si existen realmente factores de riesgo psicosocial para los TCA entre atletas de diferentes deportes (N = 357). Dichos autores encontraron que en deportes en los que la forma o el peso corporal se consideran menos importantes, como por ejemplo el fútbol, las atletas femeninas aún son más propensas a desarrollar TCA que las que no son atletas.

Además de las características inherentes del propio deporte, las características de personalidad influyen en el desarrollo del TCA, observando a menudo un perfeccionismo adaptativo, el cual se asocia con un mayor rendimiento en entrenamientos, mientras que se ignora los peligros de un perfeccionismo desadaptativo (Prnjak et al., 2019).

Otro factor relevante en relación a los TCA en deportistas de alto rendimiento se asocia con la identidad deportiva. Según decía Packard (2010), la participación deportiva exige elevados niveles de compromiso, y para los DAR termina siendo la actividad central de su vida diaria, pudiendo llegar a fundamentar su propia identidad personal en su identidad deportiva (ID). Tras un estudio realizado por Hernández-Mulero y Berengüí, (2016) en el que se administra a 109 deportistas federados la versión traducida del AIMS (Athletic Identity Measurement Scale) de Mateos et al. (2010), se vio que una elevada ID puede conllevar efectos nocivos, como alta dependencia de la autoestima al resultado, formación de expectativas irreales, presión por alcanzar el éxito, etc.

Objetivo e hipótesis

Debido a todos los datos comentados, en el presente trabajo tiene como objetivo estudiar los factores de riesgo y de protección que relacionan los TCA con los deportistas de alto rendimiento según las evidencias existentes en la literatura, con el fin de poder elaborar líneas de prevención que disminuya la incidencia de este trastorno en el deporte de élite.

Para ello partimos con unas hipótesis extraídas tras la revisión inicial de la literatura, que nos ayudarán y nos guiarán en la búsqueda sistemática:

• Hipótesis 1: El deporte de alto rendimiento cuenta con factores de riesgo intrínsecos a la propia cultura del deporte que hace que aumente el riesgo a padecer un TCA.
• Hipótesis 2: El alto rendimiento deportivo tiene consecuencias negativas en la percepción de la imagen corporal.
• Hipótesis 3: Existen factores de protección que se deben tener en cuenta en el alto rendimiento que favorecen la prevención del TCA.
• Hipótesis 4: Una buena relación atleta-entrenador, compañeros y familiares actúa como factor de protección frente a la posibilidad de padecer un trastorno de alimentación en alto rendimiento.

Método

La revisión sistemática del presente trabajo, siguiendo las líneas principales de la guía PRISMA, se realizó en noviembre de 2019 empleando bases de datos de referencia en la psicología (PsycINFO, Dialnet, SciELO, PubMed y Google Scholar). Para ello se utilizó una metodología cualitativa de selección y de búsqueda de artículos por palabras claves (tabla 1), y ajustando los criterios de inclusión y exclusión detallados en la tabla 2.

De la búsqueda con los criterios específicos se partió con un total de 96 artículos, de los cuales se realizó un primer cribado de los artículos duplicado (eliminando 2). Posteriormente se eliminaron otros 25 artículos por criterios de idioma y año de publicación. Tras la lectura de los abstract se seleccionaron los 23 artículos finales de los cuales se extraerían los resultados que se presentan en el presente documento (figura 1).

Análisis de datos

Tras la lectura detallada de los artículos incluidos en la búsqueda sistemática se realizó un cuadro resumen de los resultados obtenidos por los autores, clasificándolo bajo la etiqueta de “factor de riesgo” o “factor de protección”.

Como factores de riesgo se siguió la clasificación descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el que lo define como cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o trastorno. Por otro lado, dentro del campo de los factores de protección se abarca todo aquello que puede disminuir la probabilidad de contraer cierta enfermedad o trastorno.

Resultados

El número total de artículos analizados fueron de 23 de los cuales 6 de ellos eran revisiones bibliográficas y los restantes estudios experimentales, en la tabla 3 se recogen dichos artículos y sus datos principales.

Datos obtenidos

En relación a la muestra de deportes, destacan los denominados de riesgo, y predomina una población mayoritariamente femenina, aunque cada vez más se empiezan a incluir la prevalencia de TCA en población de deportistas masculinos. Respecto a la distribución geográfica, los países más representados en la muestra de los artículos revisados son España, Estados Unidos, Brasil y otros países de Latinoamérica. Las investigaciones se centran en factores de riesgo más que en factores de protección: 86 factores extraídos corresponden a factores de riesgo y solo 36 corresponden a factores de protección.

Respecto a hábitos alimentarios inadecuados, los diferentes autores analizados han señalado que los deportistas tienen como un recurso disponible los vómitos, y el uso de laxantes y diuréticos para perder peso, como puede verse en el estudio de Engels et al. (2003) o el trabajo de Martínez et al. (2012) con remeros y luchadores, que concluyeron que un 52% recurría frecuentemente al vómito para perder peso.

Respecto a la primera hipótesis de la investigación en relación factores que aumentan el riesgo de padecer TCA, encontramos una gran relevancia de aquellos relacionados con la presión social, de compañeros, del entrenador o del público (Martínez et al., 2012). Entre los desencadenantes principales destacados se encuentran: inicio de dieta, lesión y mayor periodo de competiciones. Y como mantenedores del problema: negación del trastorno, efectos positivos en el rendimiento, refuerzo social compañeros y entrenadores, sensación de ligereza, aumento de la sensación de control... (Díaz y Dosil, 2012).

La hipótesis 2 planteaba la relación el deporte con la imagen corporal. A este respecto se ha podido comprobar que realizar deportes en los que el tener un cuerpo delgado o un control del peso, aumenta aún más el riesgo de padecer TCA que en la población normal (Cano y Fernández, 2017). Sin embargo, en otros estudios hemos podido observar cómo en los deportes no considerados de riesgo como el fútbol o el voleibol también hay incidencia de este trastorno (Díaz et al., 2018; Frideres et al., 2014).

Los factores de personalidad del propio deportista también se relacionan con la mayor propensión a desarrollar un TCA, tal y como se afirma en el estudio de Godoy et al. (2019), aunque atletas con un gran impulso para la delgadez no siempre van ligados a la insatisfacción corporal (Bruin et al., 2011). Con ello se puede ver que las creencias, actitudes y comportamientos relacionados con la alimentación forman un conjunto complejo de factores que se relacionan entre sí para desencadenar, o no, en un trastorno.

Por otro lado, se encuentran los factores de protección obtenidos en la revisión, entre los que se encuentran la psicoeducación en TCA, los recursos de afrontamiento de cada deportista, una buena autoestima y autoconfianza o una adecuada y completa información nutricional (Martínez et al., 2012), tal y como se planteaba al inicio del documento en la hipótesis número 3.

Todo esto no resta importancia a los datos obtenidos en relación a la influencia que puede tener el entrenador y personas relacionadas con el mundo deportivo. Los datos demuestran que las personas del contexto deportivo ejercen una gran en el desarrollo o prevención del TCA en alto rendimiento, confirmando, por tanto, la cuarta hipótesis planteada para la presente revisión sistemática (Martínez et al., 2012).

Discusión

A la vista de los datos arrojados por la presente revisión, queda patente que las características del deportista y el deporte de alto rendimiento tienen influencia en la posibilidad de padecer un Trastorno de la Conducta Alimentaria en el presente o en el futuro. A pesar de ello, es importante tener en cuenta que esta relación de deporte de alto rendimiento y TCA no es una relación causal, pero sí relacional.

En esta línea Pellón (2002) ya realizó una revisión sistemática en el que introdujo el concepto de “anorexia por actividad”, en el que se intenta aclarar si es el trastorno el que desencadena la práctica excesiva de ejercicio o si, por el contrario, es el ejercicio lo que lleva al trastorno. Podemos decir que se establece, por tanto, un círculo vicioso que relaciona el TCA con el deporte, donde el descenso de peso aumenta la motivación para la práctica de ejercicio físico y este disminuye el apetito (Cano y Fernández, 2017). Más allá de los deportes con mayor o menor riesgo, en el contexto general del alto rendimiento es importante reflexionar sobre el por qué de esta problemática: el deportista de alto rendimiento tiene ciertas exigencias (mantener un peso concreto, la orientación al resultado, o el régimen de competiciones) que pueden contribuir a establecer unos hábitos alimentarios inadecuados (Martínez et al., 2012).

Como factores de protección planteados, se ha demostrado en los resultados que una buena información y asesoramiento nutricional protege a los atletas de este trastorno, sin embargo, en la publicación de Dosil y Diaz (2003), se plasma la poca información que reciben los deportistas sobre aspectos alimentarios. Como consecuencia de esa desinformación los y las jóvenes deportistas están continuamente presionados para tener un “cuerpo ideal” para el rendimiento.

Tal y como mencionaban McArdle et al. (2015) y Lopes et al. (2009) el autoconcepto social establece un estigma asociado: cuando un deportista interioriza un rol fuerte en el ámbito deportivo es probable que extrapole esta identidad a las demás áreas de su vida, desembocando en comportamientos poco saludables para el individuo (Hernández-Mulero y Berengüí, 2016). Se puede ver en ello que preocupación por la percepción física del cuerpo se relaciona con la asociación que hizo también Festinger (citado en Bruin et al., 2011), observando la influencia de la comparación en el alto nivel deportivo. Estos resultados parecen estar de acuerdo con el concepto de “transitoriedad de satisfacción corporal” en los que los atletas a menudo experimentan diferentes niveles de satisfacción corporal en el deporte y la vida diaria (Bruin et al., 2011; Cardoso y García, 2009; Lopes et al., 2009).

Esto deja patente la relevancia de las intervenciones preventivas ya que, ha quedado ampliamente demostrado, que el conocimiento de los factores de riesgo y protección disminuye el riesgo a padecer un TCA (Díaz et al., 2018). Para una mejor eficacia, dichas intervenciones deben estar basadas en una comprensión de los factores de riesgo relevantes a nivel sociocultural (creencias sobre la alimentación, la dieta y el cuerpo de los atletas), conocimiento de los deportes y nivel contextual (presión de los entrenadores, estilo de entrenamiento, relaciones entre pares, patrones de alimentación familiar) y nivel personal (comparaciones con compañeros, perfeccionismo, creencias y prácticas en relación con la comida y el peso). En este campo los entrenadores, debido a su contacto directo y continuo con los atletas, deberían considerarse un elemento clave en el manejo del TCA, incluida la reducción de riesgos y la detección temprana e intervención temprana.

Áreas de mejora y futuras líneas de investigación

En relación a los factores de riesgo y de protección en TCA existen pocas investigaciones que se centren en la prevención y tratamiento de las mismas, dentro del contexto del alto rendimiento deportivo (Hernández-Mulero y Berengüí, 2016). Además, la investigación hasta la fecha se focaliza en los factores de riesgo para los TCA, pero los factores protectores son igualmente relevantes, los cuáles han sido mayoritariamente ignorados en la investigación. La investigación futura debería conceder la misma importancia a los factores de riesgo y de protección (Díaz et al., 2018; Hausenblas y Carron, 1999).

A pesar de que existen ciertos deportes de riesgo y otros que se consideran de menos riesgo, con el análisis de los datos obtenidos, se ha podido ver un riesgo creciente en grupo de menor riesgo, apelando a la necesidad de realizar más estudios de este grupo, ya que no se clarifica que realmente tenga ciertamente una menor incidencia respecto a los deportes de mayor riesgo (Cano y Fernández, 2017).

Es necesario añadir que la mayoría de estudios sobre TCA en el deporte son realizados con mujeres, especialmente en disciplinas de estética. Por lo tanto, sería interesante estudiar con mayor profundidad este campo en futuras investigaciones que avalen los resultados aquí obtenidos (Hernández-Mulero y Berengüí, 2016).

El verdadero desafío en deportistas de alto rendimiento radica diferenciar entre actitudes y comportamientos extremos que, aunque aparentemente parezcan patológicos, se racionalizan en el contexto deportivo, y son reflejados y respaldados por él (Martínez et al., 2012; Tan et al., 2016). Por lo tanto, en relación a instrumentos utilizados como el DES (Disordered Eating in Sports Scale), es extremadamente importante diseñar instrumentos con elementos específicos que aborden el entorno de los deportes para analizar de manera fiable la frecuencia de las conductas alimentarias desorganizadas entre los atletas (De Sousa et al., 2016).

Aplicaciones prácticas

Debido a la demostrada influencia de las falsas creencias en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en los estudios revisados (Díaz et al., 2018; Martínez et al., 2012), como primer paso a realizar se destaca la necesidad de desmentir ciertos mitos y creencias erróneas sobre el peso y el rendimiento deportivo, y dar información de calidad,

Como segundo paso se debe tener en cuenta la educación nutricional, realizar estudios dietéticos personalizados, teniendo en cuenta la condición física del deportista, su nivel de entrenamiento y ritmo de vida (Díaz y Dosil. 2012; Lopes et al., 2009).

Debido a la gran influencia de la familia y entrenadores (Hernández-Mulero y Berengüí, 2006; Martínez et al., 2012), el tercer ámbito de trabajo se debe centrar en una formación y educación óptimas de los entrenadores, familiares y entorno para que sean capaces de realizar la prevención y la detección temprana.

Como cuarto paso, en caso de detectar un TCA debe iniciarse la terapia cuanto antes, la cual deberá llevarse a cabo a través de un equipo multidisciplinar (médicos, nutricionistas, psicólogos y/o psiquiatras) (Frideres et al., 2014).

Tal y como decían Hernández-Mulero y Berengüí (2016), otro aspecto de vital importancia de acuerdo con los datos analizados es evitar que los deportistas desarrollen niveles desadaptativos de identidad deportiva. Por ello, es necesario fomentar que el deportista disponga de otros intereses e inquietudes al margen del deporte, así como propiciar momentos y periodos de desconexión.

En definitiva, no hay que olvidar que la eficacia de los programas preventivos se ha documentado en atletas, pero se necesitan los esfuerzos combinados de psicólogos, sanitarios (médicos, enfermeros, nutricionistas) y profesionales del deporte para mejorar el tratamiento y la prevención de estas enfermedades (Bär y Markser, 2013).