Perspectivas teóricas
Theoretical Perspectives

La adaptación afirmativa de los tratamientos psicológicos para minorías sexuales: una revisión sistemática

Hasta mediados del siglo XIX se suponía la heterosexualidad de todas las personas. Los comportamientos homosexuales eran considerados violaciones de las leyes civiles y religiosas. El concepto de “homosexual” como una categoría de persona surge en la Europa Occidental del siglo XIX. Bajo una supuesta ciencia aséptica y libre de juicios, los investigadores y científicos promovieron la opinión de que la homosexualidad era patológica y necesitaba ser erradicada. La homosexualidad pasó de considerarse un pecado, a considerarse una patología, una desviación o una perversión.

En 1952, se formalizó el punto de visto patológico de la homosexualidad en la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-I), en la que era clasificada como una “alteración sociopática de la personalidad”, junto con otras desviaciones sexuales. Años después, el desarrollo científico, protagonizado por las investigaciones de Hooker (1957), y las presiones sociales, como las revueltas de Stonewall en 1969 en Nueva York, marcaron el camino para lo que sería la despatologización de la homosexualidad. En 1973, la homosexualidad fue retirada del DSM en su tercera edición (DSM-III), sin embargo, fue reemplazada por el diagnóstico de homosexualidad distónica del ego, lo cual daba cobertura a los psicólogos para seguir “tratando” la homosexualidad (Haldeman, 1994). La Asociación Americana de la Psicología (APA) eliminó este diagnóstico en la revisión del DSM-III en 1987. No fue hasta mayo de 1990 que la homosexualidad fue retirada de la Clasificación Estadística Internacional de enfermedades (CIE) por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los defensores de la llamada terapia reparativa, o terapia de conversión (Byrd y Nicolosi, 2002; Spitzer, 2003) justifican la cura de la conducta homosexual al entender que la causa de la misma podría encontrarse en vivencias de la primera infancia, carencias o heridas que buscan repararse en la adultez a través de comportamientos adictivos: sexuales y toxicomanías, entre otros. De esta manera, mediante los principios de condicionamiento, estas tendencias pueden modificarse. De hecho, la terapia suele seguir los principios de las terapias que se usan con pacientes toxicómanos. Se lucha contra la conducta, no contra la condición (Nicolosi, 1991).

No obstante, más que curar, estos tratamientos parece que han conseguido enfermar a las personas que han participado en los mismos. La APA emitió en 2009 un informe de trabajo revisando la eficacia y los efectos perjudiciales de los esfuerzos terapéuticos de cambio de la orientación afectivo-sexual y concluyen que no hay evidencia de que estos esfuerzos resulten en un verdadero cambio de la misma. Además, recogen una serie de consecuencias negativas derivadas de estos infructuosos esfuerzos: evitar la intimidad, disfunción sexual, confusión, culpa, aumento del odio a uno mismo, desesperanza, vergüenza, depresión y suicidio, entre otros (Beckstead y Morrow, 2004; Haldeman, 1994; Shidlo y Schroeder, 2002).

Las preocupaciones derivadas de las consecuencias de las terapias reparativas y el aumento de la investigación sobre el estigma de los grupos minoritarios llevaron a la APA a adoptar una resolución en 1997 sobre respuestas terapéuticas adecuadas a la orientación sexual (APA, 1998). En la resolución, la APA reafirmó su oposición a considerar a las minorías sexuales (El término minoría sexual se refiere en general a los individuos que tienen una orientación afectivo-sexual no heterosexual, Hatzenbuehler, 2009) como enfermos mentales, y definió las intervenciones apropiadas como aquellas que “contrarrestan los prejuicios basados en la ignorancia o en creencias infundadas sobre la orientación sexual” (APA, 1998, p. 934).

El cambio de siglo trajo consigo un cambio en el discurso popular y científico sobre la salud mental de la población lesbiana, gay y bisexual (LGB). El metaanálisis de Meyer (2003) y los artículos de Fergusson et al. (1999) y Herrel et al. (1999), sobre la prevalencia de psicopatología en esta población concluyen de forma convincente que esta es superior en esta población a la que se encuentra en los heterosexuales, y atribuyen esta disparidad a la homofobia, a las condiciones sociales adversas y a un exceso de estrés resultante que esta población carga por el hecho de pertenecer a una minoría estigmatizada (Meyer, 1995, 2003).

Este estrés único tiene su origen en las estructuras sociales y culturales relativamente estables, y se conceptualiza a lo largo de un continuo distal-proximal. Los factores distales, o estresores distales, se definen como acontecimientos objetivos, eventos y experiencias reales de victimización y discriminación. Los factores o estresores proximales son subjetivos y ocurren dentro del individuo: expectativas de prejuicio a consecuencia de las situaciones de victimización objetivas, interiorización de las actitudes sociales negativas y ocultación de la orientación sexual. El individuo, para hacer frente a estas situaciones de estrés, emplea estrategias de afrontamiento que pueden ser más o menos adaptativas dependiendo del contexto. Hatzenbuehler (2009), siguiendo el modelo de Meyer, propuso un marco mediador que vincula los estresores de las minorías con el desarrollo de psicopatología a través de la afectación de los procesos psicológicos generales (i.e., procesos cognitivos, afectivos e interpersonales). Estos procesos, que se han propuesto como mediadores de la psicopatología en población general, estarían sobrerrepresentados en la población LGB en comparación con los heterosexuales, al ser alterados por el estrés de las minorías.

La teoría del estrés de las minorías y el modelo de mediación tienen un importante respaldo empírico. Las personas LGB tienen una probabilidad significativamente mayor de ser objeto de violencia que los heterosexuales en todos los ámbitos (Coker et al., 2010; Friedman et al., 2011) de discriminación y violencia para las personas LGB. Una investigación de carácter nacional llevada a cabo por la Federación Estatal de Lesbianas, Gais, Transexuales y Bisexuales (FELGTB, 2012) reunió una muestra de 653 jóvenes LGTB menores de 25 años que habían sido víctimas de bullying homofóbico, con el objetivo de explorar las condiciones bajo las que se produjo y sus consecuencias. Los resultados muestran que un 43% de los participantes que sufrieron el acoso llegó a desarrollar ideas de suicidio, el 22% intentó llevarlo a la práctica una vez y el 18% varias veces. En cifras, esto se traduce en que 232 adolescentes habían llevado a la práctica en algún momento la intención de suicidarse. En el País Vasco, Martxueta y Etxeberria (2014) encontraron que los adolescentes que sufrieron experiencias de victimización en el contexto escolar por motivo de su orientación sexual mostraron mayores niveles de depresión y ansiedad, y peor autoestima.

En relación a las estrategias de afrontamiento, la ocultación de la orientación sexual y la hipervigilancia se han considerado como adaptativas en función del contexto, pues protegen al individuo de la alta victimización en lugares de alto estigma estructural (i.e., lugares con políticas, leyes y actitudes que niegan o no promueven la igualdad de derechos para las minorías) (Pachankis y Bränström, 2018), pero pueden resultar contraproducentes debido al alto coste que acarrean en términos de estrés (Bry et al., 2017) y aislamiento (Bränström, 2017).

El factor de protección más estudiado para la población LGB ha sido el apoyo social y conexión con la comunidad. El apoyo del grupo minoritario permite reevaluar la condición estresante y afirmar la cultura y los valores del grupo. Asimismo, el apoyo o aceptación familiar y de los pares actúan como fuertes factores de protección frente a la depresión, abuso de sustancias, ideación y conducta suicidas, y otros correlatos del estrés de minorías (Mustanski y Liu, 2013; Pearson y Wilkinson, 2013; Snapp et al., 2015).

Sin embargo, estos apoyos no siempre están disponibles. Generalmente, las personas LGB, además de enfrentarse a más adversidades, tienen menos recursos de apoyo que los heterosexuales para hacerles frente (Berghe et al., 2010; Doty et al., 2010).

En el centro de estas experiencias surge desde muy temprano el conflicto entre el sentido interno de uno mismo, la propia identidad, y la incongruencia de la misma con la cultura, las normas y expectativas sociales mayoritarias (Berghe et al., 2010). Junto a las experiencias de victimización y la falta de recursos para hacerles frente, los individuos crecen expuestos a mensajes y creencias que les llegan de las distintas instituciones de las que forman parte, actitudes relacionadas con el grado de estigma estructural presente en la cultura de origen; “las chicas no juegan al fútbol”, “la homosexualidad atenta contra los valores de la familia tradicional”. El individuo, poco a poco va interiorizando estas actitudes negativas hasta conformar lo que se denomina estigma interiorizado u homofobia/bifobia interiorizada. Herek (2009) define la interiorización como: “el proceso por el cual los individuos adoptan un valor social, creencia o prescripción sobre su propia conducta, y lo experimentan como propio” (p. 7). Así, la homofobia/bifobia interiorizada se entiende como las actitudes negativas que los individuos atraídos por el mismo sexo poseen hacia la homosexualidad y la bisexualidad “en general” y hacia los rasgos homosexuales y bisexuales “en ellos mismos” (Szymanski et al., 2008a, p. 60).

La homofobia interiorizada se ha asociado con más consumo de sustancias (Berg et al., 2016; Brubaker et al., 2009; Gibbs y Goldbach, 2015; Pineda Roa, 2013) y más conductas sexuales de riesgo (Newcomb y Mustanski , 2011). Esta parece ser más pronunciada en las personas bisexuales (Dodge et al., 2016) debido, además, a la invisibilidad y falta de apoyo afirmativo dentro del propio colectivo LGB (Ross et al., 2018).

Los avances en la comprensión de los factores explicativos de la psicopatología vienen acompañados del desarrollo de tratamientos psicológicos que inciden sobre estos factores. La APA sitúa estas intervenciones terapéuticas en el ámbito más amplio de la competencia cultural, en consonancia con los enfoques multiculturales (APA, 2012). Estos enfoques reconocen que los individuos, las familias y las comunidades existen en contextos sociales, políticos, históricos y económicos (APA, 2002) y que la diversidad humana es multifacética […]. La comprensión e incorporación de estos aspectos de la diversidad son importantes para cualquier intervención (APA, 2012).

Este enfoque, también llamado “afirmativo”, surgió en los años 80 (Gonsiorek, 1982; Malyon, 1981), de la mano de las psicoterapias feministas y multiculturales, para abordar las problemáticas específicas con las que tienen que lidiar las personas pertenecientes a una minoría sexual por el hecho de vivir en una sociedad heterosexista. Pérez (2007) define la terapia afirmativa como “la integración del conocimiento y la consciencia por parte del terapeuta de los aspectos culturales y de desarrollo únicos de los individuos LGB, el propio autoconocimiento del terapeuta y la traducción de este conocimiento y consciencia en habilidades terapéuticas efectivas y útiles en todas las etapas del proceso terapéutico (p. 408).

Esta definición ha sido ampliamente utilizada, pero también criticada por las dificultades para ser operacionalizada, implementada y evaluada (O’Shaughnessy y Speir, 2018). Se ha propuesto que sería más correcto hablar de un enfoque afirmativo (Johnson, 2012), o una adaptación afirmativa (Craig et al., 2013) que se utiliza mejor para enriquecer y optimizar otros modelos de tratamiento existentes. En general, es un tipo de atención que valida y apoya expresamente las identidades y experiencias de sexo y género marginadas, y trabaja para reconocer y tratar el estrés relacionado con el estigma y la discriminación (Alessi, 2014; Chang y Singh, 2018).

La ausencia de una terapia inadecuada (i.e., reparativa) no equivale a la presencia de terapia afirmativa (Moradi y Budge, 2018). Tratar afirmativamente implica ir más allá de la aceptación, se trata de añadir una “afirmación positiva para mejorar directamente los efectos del heterosexismo (Langdridge, 2007, p. 30). La aceptación implica que un grupo, “la mayoría” acepta a la minoría. El término “afirmar” se propone como más adecuado, pues a menudo aceptamos cosas que son desafortunadas, sin embargo, afirmamos aquello que consideramos válido o deseamos celebrar (Martell, 2014).

El requisito fundamental para llevar a cabo la práctica afirmativa es la adquisición de competencia multicultural en el ámbito LGB, que requiere, como punto de partida, el reconocimiento de (a) las fuerzas a nivel macro, particularmente el heterosexismo y la homofobia, en el bienestar; (b) la homosexualidad como una orientación igual de válida y positiva que la heterosexual; (c) los propios sentimientos, creencias y prejuicios del profesional con respecto a los individuos LGB; (d) realidades únicas de las personas LGB, como el desarrollo de la identidad y el proceso de salida del armario (APA, 2000; Pachankis y Goldfried, 2004).

Además de las mayores tasas de psicopatología registradas en la población LGB en comparación con los heterosexuales en distintos lugares del mundo (Espada et al., 2012; Saewyc, 2011; Semlyen at al., 2016; Sun et al., 2020), las personas LGB generalmente buscan más ayuda psicológica que los heterosexuales (Allen y Mowbray, 2016; Bränström et al., 2018; Cochran et al., 2017; McCabe et al., 2013; Spengler y Ægisdóttir, 2015). Al acudir a tratamiento, no siempre se encuentran con un profesional culturalmente competente. Se han descrito una serie de microagresiones entre los profesionales de la salud mental (Nadal et al., 2016) que son indicativas de una inadecuada competencia multicultural (APA, 2009) y pueden impedir o dificultar la alianza terapéutica y el adecuado desarrollo del tratamiento (Israel et al, 2008). Algunos ejemplos de microagresiones son: asumir que un paciente es heterosexual, minimizar la importancia de la orientación sexual o evitar tratar el tema (color blind ideology), creer, en el otro extremo, que la orientación sexual es la causa de todos sus problemas y no usar un lenguaje inclusivo.

La Asociación Americana de la Psicología (APA, 2012) ha elaborado directrices profesionales que subrayan la importancia de adaptar los tratamientos habituales para abordar la problemática específica que experimentan los individuos LGB, pues son aspectos que no suelen ser abordados en las intervenciones existentes para la población general.

Ahora bien, en primer lugar, no está del todo claro si los individuos LGB y los heterosexuales se benefician de manera equivalente de las intervenciones existentes basadas en la evidencia. Los análisis de los datos clínicos nacionales del servicio de terapias psicológicas del Reino Unido indican que los pacientes de minorías raciales/étnicas suelen tener peores resultados que los pacientes blancos en los tratamientos estándar (NHS Digital, 2017). Además, se ha demostrado que las adaptaciones producen mejores resultados terapéuticos en esta población (Smith et al., 2011). Sin embargo, en lo relativo a las minorías sexuales, la investigación no está tan avanzada. Una reciente revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados sobre intervenciones para la ansiedad y la depresión (Heck et al., 2017) sólo encontró un estudio que informó de la orientación sexual de los participantes, y ninguno de la identidad de género. Por tanto, al no saber si la aplicación de tratamientos generales tiene efectos diferenciales en distintas orientaciones sexuales, no se puede determinar si estos tratamientos necesitan adaptaciones específicas para estas poblaciones.

En segundo lugar, sería conveniente comprobar la eficacia de las intervenciones adaptadas y su superioridad sobre el tratamiento ya establecido. El acercamiento afirmativo (o psicoterapia afirmativa) ha sido propuesto como la mejor adaptación para trabajar con minorías sexuales. A día de hoy, se han identificado cinco revisiones sistemáticas que estudian las adaptaciones psicoterapéuticas con personas LGB; dos revisiones de los tratamientos afirmativos (Moradi y Budge, 2018; O’Shaughness et al., 2018), una revisión de tratamientos psicológicos con jóvenes LGB (Hobaica et al., 2018), una revisión sobre psicoterapia con pacientes LGB (King et al., 2008) y una revisión de la terapia familiar con jóvenes LGB (Woodward y Willoughby, 2014). King et al. (2008) no identificaron ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) sobre la eficacia de tratamientos generales o específicos en población LGTB, ni estudios con medidas de seguimiento. Además, no se utilizaron instrumentos psicométricos validados, y la metodología y los resultados de los estudios fueron muy diversos. Concluyen que la investigación cuantitativa sobre los beneficios de la psicoterapia en personas LGTB es pobre y, por tanto, no se puede recomendar en base a estos resultados el uso de la terapia afirmativa. La revisión de Moradi y Budge (2018) tampoco encontró ningún artículo de calidad. Concluye que es necesaria más investigación sobre el tema. La revisión sobre la terapia familiar (Woodward y Willoughby, 2014) sólo identificó un artículo cuantitativo de base empírica, que también fue incluido en la revisión de Hobaica et al. (2018). Esta última puso de manifiesto que las intervenciones con y sin modificaciones para jóvenes LGB reportan buenos resultados, por lo que no se puede asegurar que las adaptaciones sean necesarias.

O’Shaugnessy et al. (2018), aunque encontraron intervenciones adaptadas que reportan buenos resultados en estudios controlados aleatorizados (Lin e Israel, 2012; Pachankis et al., 2015; Reback y Shoptaw, 2014; Shoptaw et al., 2005, 2008), sólo los tres estudios llevados a cabo por el equipo de Shoptaw comparan el uso de distintas modalidades terapéuticas (i.e., terapia cognitivo-conductual (TCC), TCC adaptada, manejo de contingencias, terapia de apoyo social) solas o en combinación, para la reducción del uso de sustancias (i.e., alcohol y metanfetaminas). En las tres investigaciones, hubo una ligera ventaja para la TCC adaptada, aunque no fue significativa.

Los estudios de caso único, por otra parte, reportan resultados positivos y a favor de la adaptación de la terapia cognitivo conductual para pacientes LGB (Duarte-Vélez et al., 2010; Hart et al., 2014; Satterfield y Crabb, 2010; Walsh y Hope, 2010; Willoughby y Doty, 2010; Zapor y Stuart, 2016). No obstante, sólo dos de estos estudios realizan análisis estadísticos del cambio entre las puntuaciones pre y post medidas con instrumentos estandarizados, y ninguna incluye medidas de seguimiento, por lo que la validez de estos artículos se ve severamente cuestionada.

Es esencial, en última instancia, describir qué variables del terapeuta, la terapia o el paciente influyen en los resultados positivos o negativos de los tratamientos. La relación terapéutica y la competencia multicultural del profesional han sido las más estudiadas con esta población (Alessi, 2014; Chaudoir et al. 2017).

La investigación en este ámbito es todavía joven y no se puede recomendar, basándose en los estudios disponibles, el uso de adaptaciones específicas sobre el tratamiento habitual. Ahora que los avances teóricos han dilucidado ciertos mecanismos que explican la alta prevalencia de psicopatología en la población LGB, se pueden establecer objetivos claros de tratamiento y técnicas concretas para lograrlos.

El avance hacia una práctica afirmativa basada en la evidencia requiere de una sistematización de este tratamiento, sus componentes y sus destinatarios; la determinación de bajo qué circunstancias es eficaz, la influencia que el contexto estructural puede tener en los resultados y las características del terapeuta que puedan influir en el mismo (i.e., competencia multicultural).

Los profesionales de la salud mental tenemos un deber ético hacia la población LGB, precisamente para reparar el daño hecho durante tantos años. Este deber incluye ofrecer una atención psicológica con las mayores garantías de calidad, que incluya tratamientos con apoyo empírico y prácticas basadas en la evidencia, dentro de un marco que considere la homofobia y el heterosexismo como parte del problema a erradicar y la orientación afectivo-sexual como una expresión saludable y positiva de la sexualidad, y no viceversa.

Puesto que el campo de evidencia empírica ha aumentado considerablemente en los últimos años, se hace necesaria una revisión sistemática que integre los hallazgos recientes con respecto a las cuestiones anteriormente planteadas. Este trabajo cubre un vacío de la literatura al incluir estudios de intervenciones habituales en los que se compara la respuesta al tratamiento de personas LGB y no LGB, cuestión no resuelta en las revisiones anteriores. El objetivo de esta revisión es, por tanto, integrar las investigaciones de los últimos seis años que estudien la respuesta al tratamiento psicológico en población LGB en cualquier contexto terapéutico, explorar si es necesario adaptar las intervenciones psicológicas para el trabajo psicoterapéutico con esta población, y en caso afirmativo, identificar qué intervenciones o adaptaciones han demostrado una mayor eficacia.

Método

Se realizó una búsqueda bibliográfica en febrero de 2020 en las bases de datos Proquest, Pubmed, Psicodoc, Psyke, Dialnet y Web of Science. Empleando la combinación de descriptores (“gay” or “lesbian” or “bisexual” or “homosexual” or “lgb”) and (“therapy” or “treatment” or “intervention”) and (“efficacy” or “effectiveness” or “impact” or “benefits” or “outcomes”) y limitando la búsqueda a resúmenes de textos completos, se obtuvo un total de 1.921 documentos publicados entre 2014 y la fecha actual.

Los criterios de inclusión considerados han sido: (a) artículos publicados en inglés o español;

(b) fecha de publicación entre enero de 2014 y febrero de 2020; (c) la población de estudio es lesbianas, gais o bisexuales autoidentificados en términos de identidad y (d) el objeto de estudio es el tratamiento psicológico. Los criterios de exclusión fueron: (a) la población de estudio exclusivamente minorías de género; (b) las intervenciones son no psicológicas (i.e., psicofármacos) o no son éticas (i.e., terapias reparativas) y (c) artículos teóricos y/o cualitativos.

De los 1.921 documentos encontrados, se descartaron 921 artículos de la base de datos Web of Science, mediante un filtro proporcionado por la web, por ser objeto de otras disciplinas diferentes a la psicología. De estos 1.000 artículos, 431 fueron eliminados mediante el programa Refwork por estar duplicados. De las 569 publicaciones únicas, se revisaron los títulos y resúmenes y se seleccionaron 29 artículos para evaluar el texto completo.

Tras la lectura crítica de cada uno de los artículos, se excluyeron diez artículos por ser revisiones sistemáticas o estar incluidas en otras revisiones, dos estudios de caso único por no ofrecer medidas de resultado, y siete por ser intervenciones dirigidas a formación de profesionales o a terapia de pareja.

Se utilizó en este momento el buscador Google Académico utilizando los mismos comandos de búsqueda para rastrear si existía algún artículo más que fuese de utilidad para la presente revisión. Asimismo, se rastrearon las páginas webs de investigadores destacados en el tema y las referencias bibliográficas de los artículos leídos. No se consideró ningún artículo de esta búsqueda para su inclusión. Finalmente, se seleccionaron 10 artículos para la presente revisión (véase Figura 1).

Figura 1

Diagrama de flujo de la información (PRISMA, 2010)

Resultados

Los resultados muestran dos categorías principales de estudios (véase Tabla 1): aquellos que analizan la respuesta de pacientes LGB a un tratamiento adaptado (k=3) o a componentes específicos de la terapia (k=2), y los que comparan la respuesta al tratamiento habitual entre pacientes LGB y no LGB (k=5). El total de pacientes LGB incluidos en los estudios es de 8.050 (728 de los cuales han participado en un tratamiento adaptado, y 7.322, en tratamientos estándar). La representación de mujeres y hombres es más o menos equivalente.

Tabla 1

Resumen de las investigaciones

M: Mujer. H: Hombre. O: Otro. TH: Tratamiento habitual. TCC: Terapia Cognitivo-Conductual. TDC: Terapia Dialéctico Conductual. AP: Atención Primaria. HI: Homofobia Interiorizada. GAP: Escala de Práctica Afirmativa Gay. WAI-SR: Inventario de la Alianza de Trabajo- Forma abreviada revisada. RRI-C: Inventario de Relación Real-Cliente. SOS-10: Escala de Resultados de Schwartz. ISAS: Inventario de declaraciones sobre autolesiones. MSI-BPD: McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder. BASIS-24: Escala de Identificación de Comportamiento y Síntomas. GAD-7: Escala de trastornos de ansiedad generalizada. PHQ-9: Cuestionario sobre la salud del paciente. CGIS: Escala de Mejora Clínica Global. POC: Percepciones de la atención. BII: Inventario de Identidad Bisexual. PANAS: Lista de Afectos Positivos y Negativos. NOS-C: Escala de Ocultación de Nebraska. RSE: Escala de Autoestima de Rosenberg. CRF-S: Counselor Rating Form-Short. TP: Therapist Practices. CCAPS: Evaluación de Síntomas Psicológicos del Centro de Asesoramiento. IAT: Test de Asociación Implícita. IHS: Escala de Homofobia Interiorizada. ODSIS: Escala de gravedad de la depresión y deterioro. OASIS: Escala de gravedad de la ansiedad y deterioro. TLFB: Time Line Follow Back. BSS: Beck’s Suicide Scale. BHS: Beck’s Hopelessness Scale. BDI-II: Beck’s Depression Inventory- Versión II. WSAS: Escala de Ajuste Laboral y Social. ICF: Índice de Cambio Fiable. CES-D: Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos. NHAIR: Nungesser Homosexuality Attitudes Inventory-Revised. LGBIS: Escala de Identidad de Lesbianas, Gais y Bisexuales.

Todos los estudios en los que se compara la respuesta al tratamiento entre pacientes LGB y no LGB se realizan en contexto natural. Son pacientes que utilizan los servicios de Salud Mental, públicos o privados, de la comunidad. Por su parte, los estudios que analizan la respuesta de pacientes LGB a un tratamiento adaptado o a componentes específicos de la terapia, siguen estrategias de reclutamiento a partir de foros o espacios de socialización LGB, excepto la investigación de Israel et al. (2019), que usó un servicio ofertado por Amazon.

Seis de los estudios se han llevado a cabo en Estados Unidos, dos de ellos en Reino Unido, uno en Austria y uno en Canadá. En relación a las características sociodemográficas de los pacientes, todos ellos son adultos entre 18 y 80 años, mayoritariamente blancos (55%-90%).

Las principales variables estudiadas han sido los síntomas depresivos (k=7), de ansiedad (k=6), medidas de funcionamiento psicosocial y deterioro (k=4) y uso o abuso de alcohol y drogas (k=4). En los diseños con población exclusivamente LGB se ha estudiado principalmente la relación terapéutica y, en menor medida, la homofobia interiorizada y las conductas sexuales de riesgo. La medida de la orientación sexual utilizada en todos los estudios es la auto-identificación.

Con respecto a los instrumentos de evaluación más utilizados, no hay una tendencia clara. Existen diversos instrumentos diseñados específicamente para medir variables relacionadas con las minorías sexuales, como el Measure of Gay-Related Stress – MOGS (Lewis, Derlega, Griffin y Korwinski, 2003), que contiene 56 factores relacionados con el estrés de minorías. También se han utilizado instrumentos más específicos para medir la homofobia interiorizada como la Escala de Homofobia Interiorizada para Lesbianas (Szymanski y Chung, 2001), o para evaluar el grado en que una persona oculta su orientación sexual en diversos ámbitos, como la Escala de Ocultación de la Orientación Sexual – SOCS (Meyer, Rossano, Ellis y Bradford, 2002) y la Escala de Ocultación de Nebraska – NOS-C (Meidlinger y Hope, 2014). Por otra parte, aunque existen algunos instrumentos que se han diseñado para medir la orientación sexual, como la Escala de Identidad de Lesbianas, Gays y Bisexuales (LGBIS; Mohr y Fassinger, 2000) o el Bisexual Identity Inventory (BII; Paul et al., 2014), lo más común es simplemente preguntar cómo se identifica la persona. Asimismo, otras investigaciones han destacado el uso de instrumentos para medir la práctica afirmativa y/o las actitudes del terapeuta, como el Sexual Orientation Counselor Commpetency Scale (SOCCS; Bidell, 2005), el Lesbian, Gay and Bisexual Affirmative Counseling Self-efficacy Inventory (LGB-CSI; Dillon y Worthington, 2003). No obstante, no se han encontrado adaptaciones de estos instrumentos para población española. Por ahora parece que predomina el uso de medidas estándar utilizadas para la población general (BDI-II, Beck, Steer y Brown, 1996; SCL-90-R, Derogatis y Savitz, 1999; RSE, Rosenberg, 1965).

Las principales modalidades terapéuticas han sido cara a cara e individual. El limitado número de investigaciones y los contextos de aplicación tan variados no permiten hacer generalizaciones sobre las modalidades terapéuticas más utilizadas.

En tres investigaciones se utilizó una intervención específicamente afirmativa: Releasing Internalized Stigma for Empowerment (RISE; Lin et al., 2019), cuyo objetivo era reducir el estigma interiorizado en población bisexual sin patología diagnosticada; Effective Skills to Empower Effective Men (ESTEEM; Millar et al., 2016) y Promoting Resilience in Discriminatory Environments (PRIDE; Smith et al., 2017), las dos dirigidas a reducir las consecuencias del estrés de las minorías y a aumentar las estrategias de afrontamiento en hombres GB con malestar asociado a dicho estrés (principalmente síntomas depresivos y abuso de sustancias). Dos de ellas (Israel et al., 2019; Smith et al., 2017) no han demostrado una potencia suficiente como para recomendar su uso por encima de otras intervenciones. No obstante, sí pueden servir como parte de una intervención más amplia para abordar procesos específicos como la autoestima (Smith et al., 2017) o el estigma interiorizado (Israel et al., 2019). ESTEEM (Millar et al., 2016) sí presenta resultados prometedores en un conjunto de variables, principalmente para pacientes con un alto nivel de homofobia interiorizada en el pretratamiento. Este estudio pone de manifiesto que los hombres homosexuales y bisexuales con elevados niveles de HI podrían ser particularmente sensibles a la terapia afirmativa, aunque no se ha comprobado cómo responderían ante otras intervenciones no adaptadas.

Dos investigaciones evaluaron los efectos del tratamiento hospitalario con diversos componentes (i.e., tratamiento farmacológico, psicoterapia individual, terapia ocupacional y terapia grupal). Los resultados de ambas investigaciones ponen de manifiesto que en este contexto no es necesaria la adaptación de las intervenciones para las minorías sexuales. Los pacientes LGB y no LGB no difieren significativamente en la respuesta al tratamiento en todas las variables medidas y al controlar las posibles variables de confusión. De hecho, parece que los primeros se benefician más de la intervención que los segundos (Plöderl et al., 2017). En ambas investigaciones, no obstante, se encontraron más rasgos y/o diagnósticos de trastorno de personalidad e ideación suicida en población LGB en comparación con los heterosexuales, diferencia pronunciada en individuos bisexuales. La pertenencia al grupo bisexual predijo pensamientos suicidas y de autolesión más severos en la admisión y al alta, con un tamaño del efecto medio, además de una peor percepción de la atención en el estudio de Beard et al. (2017).

Las cinco investigaciones restantes evaluaron los resultados de tratamientos ambulatorios habituales. Lefevor et al. (2017) no encontraron cambios diferenciales en las medidas de depresión y ansiedad durante la terapia entre los pacientes LGB y no LGB en un estudio a gran escala que incluía pacientes de más de 400 clínicas universitarias de Estados Unidos. En los servicios de IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) de Reino Unido, Rimes et al. (2018) no encontraron diferencias entre hombres gais y bisexuales y hombres heterosexuales en la respuesta al tratamiento habitual en cuatro servicios de salud de Londres. Este hallazgo no fue replicado en la investigación publicada un año más tarde utilizando una cohorte nacional, en la que se aprecia que los hombres bisexuales obtienen de forma significativa una peor respuesta al tratamiento que los hombres gais y heterosexuales, que a su vez no difirieron entre ellos (Rimes et al., 2019). Con respecto a las mujeres, los resultados de ambas investigaciones coinciden: las mujeres lesbianas y bisexuales tienen resultados significativamente peores del tratamiento que las mujeres heterosexuales, y a su vez, las mujeres bisexuales tienen peores resultados que las lesbianas, después de ajustar las posibles variables moderadoras como la edad, etnia, situación laboral, intensidad de la intervención o niveles de sintomatología previos al tratamiento. El riesgo de no recuperarse es aproximadamente de un 30 a un 40% más alto para las mujeres LB, y de un 50 a 70% más alto para los hombres bisexuales, lo que indica importantes disparidades en los resultados del tratamiento en relación con los pacientes heterosexuales (Rimes et al., 2019). En conjunto, estos resultados manifiestan que hay efectos diferenciales, y negativos, del tratamiento habitual para las personas bisexuales y las mujeres lesbianas.

En relación a los componentes específicos, tres estudios evaluaron la alianza terapéutica (Alessi et al., 2019; Kelley, 2015; Plöderl et al., 2017). Concluyen que los dos componentes de la misma (relación real y alianza de trabajo) son esenciales para el trabajo con minorías sexuales (Kelley, 2015; Plöderl et al., 2017) y esta ha sido propuesta como variable mediadora entre la práctica afirmativa y el bienestar del paciente LGB (Alessi et al., 2019), una vez controladas las posibles variables de confundido. No obstante, no hay razones para creer que el desarrollo de la alianza terapéutica sea más relevante en población LGB que en población no LGB.

Sólo dos de los estudios incluidos (véase Tabla 2) siguen un diseño experimental con grupo control y aleatorización. Los puntos fuertes de las investigaciones incluidas son los elevados tamaños muestrales y la utilización de entornos naturales de tratamiento.

Tabla 2

Estudio de calidad de las investigaciones

Discusión

Los resultados de esta revisión ponen de manifiesto que la adaptación de los tratamientos puede resultar necesaria dependiendo del contexto terapéutico y del grupo minoritario concreto (i.e., lesbiana, gay o bisexual) al que se dirija el tratamiento.

En el contexto hospitalario, el tratamiento habitual produce los mismos resultados para pacientes LGB que para heterosexuales, por lo que no se consideran necesarias las adaptaciones. En contextos ambulatorios, sin embargo, sí se aprecia que las mujeres LB y los hombres bisexuales se benefician menos de los tratamientos habituales que las personas heterosexuales y los hombres gais, que no difieren entre sí, en estudios a gran escala realizados en el Reino Unido (Rimes et al., 2018, 2019). No obstante, un estudio con una muestra elevada en Estados Unidos (Lefevor et al., 2017) no encontró diferencias en la respuesta al tratamiento entre pacientes LGB y no LGB, por lo que sigue siendo necesaria más investigación al respecto. No se saben las razones de las disparidades, pero hasta que se sepan, los profesionales de la salud mental deben considerar la posibilidad de que las mujeres de minorías sexuales y los hombres bisexuales puedan requerir sesiones de tratamiento adicionales o intervenciones diferentes en el contexto de los tratamientos ambulatorios.

Sorprende que la mayoría de las adaptaciones realizadas hasta la fecha tienen como población objetivo los hombres gais y bisexuales, cuando al parecer las mujeres lesbianas y los/las bisexuales en general se benefician menos de los tratamientos estándar. Esto puede deberse a la invisibilidad lésbica y la discriminación institucional de la bisexualidad (Barker, 2015). Otra explicación podría ser el elevado riesgo de contagio del VIH y el consumo de sustancias en hombres gais y bisexuales, problemas que generan mayor alarma social.

Los hallazgos sobre la eficacia de los tratamientos habituales para las personas bisexuales, unido a las disparidades adicionales encontradas en depresión, ansiedad, suicidio y victimización en comparación con las lesbianas y los gais (Feinstein y Dyar, 2017; Plöderl y Tremblay, 2015; Ross et al., 2018) plantean la urgencia de investigar nuevas adaptaciones específicas para esta población. La directriz 5 (APA, 2012) reconoce explícitamente que los profesionales de la psicología se esfuerzan por reconocer las experiencias únicas de las personas bisexuales. La investigación cualitativa puede resultar muy útil para explorar la experiencia subjetiva de los pacientes bisexuales en terapia e identificar componentes del tratamiento que luego puedan ser puestos a prueba empíricamente. Se hace un llamamiento, asimismo, a investigar las necesidades terapéuticas específicas de las mujeres lesbianas.

Las intervenciones adaptadas han demostrado ser eficaces, pero no han avalado su superioridad sobre el tratamiento estándar, por lo que no se puede recomendar, siguiendo criterios de eficiencia, la adaptación de los tratamientos. El equipo de investigación de Craig et al. (2019) está llevando a cabo un estudio para determinar la viabilidad de la implementación de un programa de intervención cognitivo conductual adaptado para jóvenes de minorías sexuales (AFFIRM) en los centros de salud comunitarios. Este estudio comparará la intervención con el tratamiento habitual y con un grupo control de lista de espera. Asimismo, el protocolo transdiagnóstico ESTEEM (Proujansky y Pachankis, 2014), que ya demostró ser eficaz en un amplio número de variables en hombres gais y bisexuales (Pachankis et al., 2015), está actualmente determinando si la eficacia de este protocolo es superior al tratamiento comunitario de salud mental en una amplia gama de resultados (Pachankis et al., 2019).

Otros desarrollos prometedores son las intervenciones adaptadas desde la teoría del apego (Diamond et al., 2012; Diamond y Shpigel, 2014; Medley, 2018), el mindfulness (Iacono, 2019), la psicología positiva (Bariola et al., 2017) y la psicoterapia analítica funcional (Skinta et al., 2018). Todos estos enfoques ofrecen recomendaciones teóricas interesantes, pero no van más allá en la investigación.

Una tercera línea de investigación está orientada al proceso, a estudiar los mecanismos de cambio terapéutico. De esta manera, una alternativa a adaptar los tratamientos indiscriminadamente o no adaptarlos en absoluto, es la identificación de procesos o variables específicas que predigan una buena respuesta al tratamiento adaptado. Por ejemplo, en el estudio de Millar et al. (2016), el tratamiento beneficia más a los que tienen niveles más altos de HI, por lo que una rigurosa evaluación puede facilitar la elección del tratamiento más adecuado. En este sentido, investigar el abordaje de las problemáticas que llevan a los pacientes a buscar terapias reparativas (i.e., estigma, falta de apoyo social, conflictos con la identidad religiosa) es fundamental. Se pueden desarrollar intervenciones o módulos específicos de intervención para determinadas problemáticas relacionadas con el estrés de las minorías. Así, se evita el tener que agendar un tratamiento completo, y se pueden aplicar determinados módulos diseñados para alcanzar unos objetivos concretos. Los tratamientos computarizados representan modalidades prometedoras a este respecto (Hobaica et al., 2018). Las investigaciones de Israel et al. (2019), Lin e Israel (2012) y Lin, et al. (2019) han demostrado la eficacia de intervenciones computarizadas breves en ensayos controlados aleatorizados para reducir el estigma interiorizado, un correlato clave de la psicopatología, la baja autoestima y los problemas de relación en las personas LGB. Estas intervenciones se pueden incluir como complemento dentro de un programa de tratamiento más amplio, pero nunca deben sustituir a las intervenciones cara a cara, pues sumado a la incertidumbre sobre la eficacia de las mismas, son menos adecuadas para detectar el empeoramiento del estado clínico de una persona (MacLeod et al. 2009).

Los esfuerzos individuales tienen efectos limitados si no se promueven conjuntamente medidas a nivel estructural y social, las cuales juegan un papel fundamental en la reducción del heterosexismo. En los últimos años se han venido produciendo una serie de cambios que han supuesto una franca mejora en las condiciones de vida de las minorías sexuales. Por ejemplo, la legalización del matrimonio homosexual en varios estados de los Estados Unidos (i.e., Massachussets) se ha asociado con una reducción significativa de las visitas a profesionales de la salud mental en los doce meses tras la aplicación de la ley (Hatzenbuehler et al., 2012), las políticas antibullying han reducido la tentativa suicida en adolescentes LGB (Hatzenbuehler y Keyes, 2013) y la protección jurídica contra la discriminación se traduce en más apoyo social, más revelación de la orientación sexual y menor prevalencia de trastornos psiquiátricos (Hatzenbuehler et al., 2009; Riggle et al., 2010). Es fundamental considerar también la incorporación de contenidos LGB en la agenda curricular de los programas de formación. La competencia multicultural es fundamental para llevar a cabo un tratamiento de calidad (APA, 2012). El 78% de los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid considera que los estudios de grado y la etapa de residencia les han resultado poco o nada útiles en la capacitación para la atención a población LGB (Fernández-Garrido y Romaní, 2017). Esta percepción de poca capacitación y baja autoeficacia se ha encontrado también en otras investigaciones (Anhalt, Morris, Scotti y Cohen, 2003; Graham, Carney y Kluck, 2012), y se ha relacionado con un peor rendimiento en el trabajo con esta población (O’Shaugnessy y Spokane, 2013). Los protocolos de capacitación y entrenamiento afirmativo son útiles para aumentar el conocimiento y la autoeficacia de los terapeutas para trabajar con población LGB (Bidell, 2013; Rock et al, 2010) y para disminuir sus actitudes homófobas (Pepping et al., 2018). Los principales organismos terapéuticos, por otro lado, se han empezado a pronunciar en la última década en contra de las terapias reparativas (Consejo General de la Psicología, 2017; Consejo del Reino Unido para la Psicoterapia, 2017), pero estas se siguen ofertando con elevada frecuencia en países como Italia (Lingiardi et al., 2015). Son necesarias leyes que penalicen el uso de las mismas, sobre todo en menores de edad, debido a los efectos perjudiciales ya mencionados.

Los resultados aquí expuestos deben ser interpretados considerando las limitaciones de esta revisión. La primera limitación con la que nos encontramos es la falta de estudios de intervenciones adaptadas, especialmente aquellos que comparen las intervenciones adaptadas con el tratamiento habitual, y la falta de estudios en población española. Es cierto que no se ha revisado la literatura gris, de la cual se podrían haber obtenido más estudios. Se ha realizado una evaluación del riesgo de sesgo de los artículos incluidos y se encuentran en los mismos ciertas limitaciones que perjudican a la validez, entre ellas, la falta de medidas en el seguimiento y los diseños transversales. En relación a las muestras, destaca la poca representación étnica y los sesgos inherentes al proceso de reclutamiento con esta población, que suelen hacer difícil la representatividad. El reclutamiento de participantes LGB se hizo principalmente en lugares de socialización LGB y estos sitios no suelen ser frecuentados por todo el colectivo LGB. Típicamente, suelen ser adultos jóvenes con un alto nivel de educación y aceptación de su orientación sexual. En los estudios naturales, por otra parte, sólo se consideraron los participantes de los que se disponía información sobre su orientación sexual, quedando muchos participantes fuera por falta de información. Por ejemplo, en la investigación de Rimes et al. (2019), los participantes para los que no se disponía información sobre su orientación sexual tenían más probabilidades de pertenecer a una minoría étnica, de ser más mayores, de estar desempleados, de tener más problemas clínicos al inicio del estudio, y mostraron reducciones significativamente menores de la ansiedad, depresión y deterioro tras el tratamiento. Si las personas que se niegan a proporcionar información sobre su orientación sexual tienen más probabilidades de pertenecer a un grupo sexual minoritario, entonces los hallazgos de esta investigación podrían sobreestimar el grado en que las personas LGB se benefician de los tratamientos psicológicos estándar. Otra dificultad añadida en la investigación es que se disponen de pocas escalas validadas con minorías sexuales (Moradi et al., 2009). Además de lenguaje no inclusivo, las escalas tradicionales no suelen abordar las problemáticas específicas que pueden presentar la población LGB.

Las limitaciones de espacio, asimismo, han hecho imposible incluir a dos poblaciones altamente estigmatizadas y que, por su relación con las minorías sexuales es necesario, aunque sea, nombrar: las minorías de género y las personas que viven con el VIH. Las minorías de género presentan particularidades únicas en la intervención psicológica (APA, 2015; Ellis et al., 2015). Todavía predomina un discurso patologizador en el ámbito sanitario y muy pocos estudios han podido examinar las necesidades terapéuticas específicas de esta población (Puckett, 2019). Por otro lado, muchas personas que viven con el VIH siguen necesitando apoyo para hacer frente a los factores de estrés psicosocial y para lidiar con una enfermedad crónica y estigmatizante (El-Sadr et al., 2019). Los hombres que tienen sexo con hombres representan el 67% de los nuevos diagnósticos en 2017 y el 69% en 2018 (Centro de Control y Prevención de Enfermedades, 2019). Las intervenciones psicológicas diseñadas para la prevención del VIH en jóvenes estadounidenses han demostrado ser eficaces en la reducción de las conductas sexuales de riesgo, el aumento de las pruebas de VIH, una mejora de las actitudes hacia el sexo seguro y una mejora de la comunicación del estatus serológico con parejas sexuales (Hergenrather et al., 2016). No obstante, las revisiones y los metaanálisis parecen coincidir en que la reducción de las conductas sexuales de riesgo y el aumento del uso de preservativo no es suficiente para la prevención del VIH. Es necesario aumentar el conocimiento sobre las nuevas estrategias de prevención biomédicas, como la profilaxis posexposición (PEP) y la profilaxis preexposición (PrEP), y el desarrollo de los factores de protección, como el apoyo social y el aumento de las pruebas. Se estima que un 80% de las nuevas infecciones se deben a relaciones sexuales sin preservativo entre parejas que desconocen su estado (Li et al., 2019). Asimismo, las intervenciones psicológicas para la reducción del estigma pueden mejorar la adherencia al tratamiento y los síntomas psicológicos, aumentar la calidad de vida y, en última instancia, reducir la transmisión del virus (Baugher et al., 2017).

Por último, pero no menos importante, mencionar la problemática psicosocial de los refugiados LGTB. El número de refugiados está aumentando enormemente (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados [ACNUR], 2018). En más de 80 países las personas LGTB son perseguidas, encarceladas y a veces sentenciadas a muerte, por su orientación sexual o identidad de género (Itaborahy y Zhu, 2014). Estas personas requieren de una atención psicológica especializada que tenga en cuenta el TEPT complejo que pueden presentar, lo aborden desde una perspectiva interseccional y acompañen en todo el proceso psicosocial de adaptación al nuevo país de residencia (Alessi y Kahn, 2017). Para los pacientes con más de una identidad minoritaria, la APA (2012) recomienda un abordaje interseccional (Crenshaw, 1989), es decir, considerar las experiencias, significados y desafíos relacionados con normas, valores y creencias culturales múltiples y a veces contradictorias que enfrentan estos individuos, y considerar las formas en que los factores estructurales y sistémicos contribuyen a las diferencias de poder con respecto a los privilegios y la opresión (Moradi y Grzanka, 2017).

Como se hace evidente, queda mucho camino por recorrer. Un abordaje que tenga en cuenta las estructuras sociales, el estigma, las múltiples identidades minoritarias, y las vivencias únicas de las minorías derivadas de vivir en estos entornos se antoja fundamental para proporcionar una atención psicológica de calidad y culturalmente sensible. Se recomienda a los profesionales evaluar rutinariamente la orientación sexual como variable sociodemográfica y plantear la posibilidad de adaptación de las intervenciones. El hecho de que la orientación sexual no se evalúe en las organizaciones y estudios pone de relieve una forma de marginación institucional de las cuestiones relativas a las minorías sexuales que debería ser erradicada.

Conclusiones

Considerando la investigación disponible, se puede concluir que, en ciertos entornos de tratamiento, algunas minorías sexuales (i.e., mujeres lesbianas y bisexuales y hombres bisexuales) obtienen peores resultados del tratamiento habitual que las personas heterosexuales. Esto no ocurre siempre; en entornos hospitalarios, por ejemplo, no se han encontrado diferencias en la respuesta al tratamiento entre minorías sexuales y heterosexuales.

Las intervenciones adaptadas, aunque prometedoras, todavía no han demostrado su superioridad con respecto al tratamiento estándar, por lo que no se puede recomendar su uso único siguiendo criterios de eficiencia. No obstante, el uso de determinados módulos adaptados como complemento a una intervención más amplia puede ser de utilidad para intervenir sobre ciertos procesos específicos, como la homofobia o bifobia interiorizada.

Entre las minorías sexuales, la población bisexual presenta un elevado riesgo, por la mayor prevalencia de psicopatología e ideación suicida que presentan, y por la peor respuesta al tratamiento, en comparación con los gais y las lesbianas.

Parece haber un acuerdo generalizado en que es necesaria más investigación. Esta podría beneficiarse de estudiar los factores comunes del tratamiento que predicen buenos resultados en todas las poblaciones, como la relación terapéutica, las características del profesional asociadas con la buena competencia, o las características del paciente relacionadas con los resultados, como la homofobia interiorizada en el pretratamiento.