Recensión del libro
Book Review

McWilliams, N. (2025). El diagnóstico psicoanalítico. Comprender la estructura de la personalidad en el proceso clínico. Desclée de Brower. 472 páginas.

Con una escritura más sencilla y accesible de la que nos suelen tener acostumbrados los autores psicoanalíticos, Nancy McWilliams nos acompaña con su sensibilidad, experiencia e intuición clínica a descubrir su visión y nos guiará en el aprendizaje un enfoque práctico con el que acercarnos al diagnostico psicoanalítico. La elocuencia y el estilo cercanos de McWilliams lo hace un texto relativamente sencillo de leer, incluso para personas que nunca hayan afrontado la complejidad e idiomas propios de un escrito psicoanalítico, y por fin ha sido traducido a nuestro idioma.

Quizá las personas alejadas del psicoanálisis no se interesen en este libro por psicoanalítico. No obstante, es un texto increíblemente útil para cualquier clínico o terapeuta de cualquier orientación, por la riqueza de la experiencia de la autora y la delicadeza con la que aborda el tema. Su manera de narrar da la sensación de estar escuchando una larga sesión clínica, exponiendo su propia forma de hacer terapia. Por ejemplo, señala la necesidad de, a veces, y de manera prudente, hacer autorrevelaciones. Esto se traslada en el texto en la sensación que da al compartir su experiencia íntima de estar cara a cara con una maestra.

La primera parte del libro nos enmarca la visión de la autora respecto al diagnóstico. También revisita brevemente la historia el diagnóstico de la personalidad psicoanalítica, desde las concepciones primeras de Freud, pasando por la psicología del yo, la tradición de las relaciones objetales y la psicologia del self hasta el actual movimiento relacional. De una manera muy pedagógica nos ilustra sobre los mecanismos defensivos primarios y secundarios

La taxonomía que la autora propone en el libro se compone de dos ejes. Primero, el nivel de desarrollo de la personalidad, que diferencia en un eje (en nivel de menor a mayor gravedad) los siguientes niveles: sano, neurótico, límite y psicótico. Estos suponen un mayor o menor grado de madurez y de psicopatología y la autora los estructura en términos de defensas favoritas, nivel de integración de la realidad, adecuación a la prueba de realidad, capacidad de observar la propia patología, naturaleza del conflicto primario personal y la transferencia y la contratransferencia. La propia McWilliams admite la artificialidad de esta clasificación, pudiendo variar dentro de una misma persona en función del tema.

En esta aportación vemos la relevancia de la obra de la autora para la práctica. Dependiendo del nivel de desarrollo, la autora explica que hay unas implicaciones u otras en el tratamiento.

En el rango normal-neurótico el paciente puede establecer una buena alianza y colaborar en la exploración de sus procesos mentales. Para la autora lo límite o borderline no es un trastorno de personalidad, sino un nivel general de severidad. Es una “inestabilidad estable” entre el límite de lo neurótico y lo psicótico, caracterizado por su falta de integración de la realidad y su excesivo uso de defensas primitivas pero generalmente sin el fallo en la prueba de realidad que se observa en el nivel psicótico. El nivel psicótico supone la máxima ruptura con la realidad, por lo que el tratamiento será radicalmente diferente.

Para McWilliams la persona neurótica es como la olla cuya tapa está encajada con fuerza; el trabajo del terapeuta es dejar salir vapor (trabajo expresivo y de interpretación). Sin embargo, la olla de la persona psicótica esta hirviendo tan fuerte que se derrama el agua y la tapa salta por la ebullución, siendo la tarea del terapeuta bajar el fuego y poner la tapa de nuevo (trabajo de apoyo y contención).

La autora pone de relieve la importancia de estudiar también las partes sanas de la personalidad, tal y como vemos cuando aborda el tema de los mecanismos de defensa. Resulta muy interesante ver como relata soluciones sanas de cada defensa a diferentes problemas, en relación a las reacciones que podríamos considerar patológicas. Por ejemplo, respecto a la negación, quizá resulte adaptativo negar la vergüenza o la tristeza en una situación en la que no está bien visto socialmente hacerlo, pero resulta tremendamente desadaptativo negar la posibilidad de estar enfermo ante la evidencia de estarlo y no ir al médico.

El segundo eje identifica el tipo de carácter o el patrón de personalidad. La autora distingue los siguientes: psicópata (antisocial), narcisista, esquizoide, paranoide, depresivas y maniacas, masoquistas, obsesiva y compulsiva, histérica (histriónica) y por último define las psicologías disociativas. De esto va a versar la segunda parte del libro, llena de ricas viñetas clínicas y aportaciones de la autora que enriquecen la experiencia de la persona lectora.

La virtud de la aparente poca complejidad del modelo en dos ejes radica en la utilidad práctica por su capacidad de sintetizar y ayudar a pensar el diagnóstico en personas que están empezando y lo fácil que resulta aplicarlo a la práctica clínica. Es un manual al que volver buscando consejo.

Destacar el aporte de la autora respecto a la descripción de los fenómenos transferenciales y contratransferenciales en cada tipo de configuración de personalidad. Con cierto entrenamiento y sintonía emocional por parte del psicoterapeuta, puede dar pistas sobre cómo abordar el tratamiento.

La propuesta de diagnóstico de McWilliams está clara: primero, evaluar el nivel de desarrollo de la personalidad del paciente (situarlo en algún lugar del continuo que va de la normalidad a la organización psicótica) para después ubicarlo en uno de los tipos de organización de la personalidad.

Este texto tan alabado no está exento de críticas. Pese a ser un manual que busca integrar muchas escuelas psicoanalíticas, autores como Kernberg (2013) han afirmado que presenta una versión parcial del campo psicoanalítico en favor de la perspectiva relacional, dejando de lado debates importantes dentro del psicoanálisis como el tema de las pulsiones o la estructura sel self. Asimismo, este autor opina que pese a su enfoque integrador, deja de lado a las ramas británica (especialmente los herederos de Klein) y la francesa.

Para la autora no existe el trastorno límite de la personalidad, lo cual entra en conflicto con la literatura científica.

McWilliams prima la individualidad de cada paciente. Es algo que queda patente en el texto en varias ocasiones. Pese a todo, el enfoque de su modelo se parece más a una aproximación nomotética que idiográfica. Tengo la intuición que esto es así con una finalidad didáctica, pero entra en contradicción con el propio modo de pensar de la autora.

Se nota que es un manual para aprender, pues en cada capítulo la autora nos recomienda bibliografía específica sobre el tema en cuestión. Las personas que seguimos su obra estaremos al tanto de su trabajo en este campo, que continua en el Psychoanalytic Diagnostic Manual 3 (PDM-3) de Lingiardy y McWilliams (2025) que está por salir en diciembre de este año y supone la ampliación de la segunda versión del mismo.