Perspectivas teóricas
Theoretical Perspectives

Intervención psicológica en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, una revisión narrativa

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) viene siendo monitoreada con preocupación en las últimas décadas, su incidencia va en franco aumento y el impacto abarca muchos ámbitos, desde el personal, familiar, social, económico y más. Los índices de supervivencias logrados por los métodos de sustitución de la función renal contribuyen a la sobrevida del paciente, sin embargo, sus costos son elevados, sobre todo el de la hemodiálisis comparado con el trasplante renal y la diálisis peritoneal. Otro asunto importante es el nivel de calidad de vida efectivo que se logra en este período de sobrevida, pues es sabido que el paciente con ERC sufre muchas complicaciones, las cuales pueden acelerar el deterioro de la salud tanto personal como de los acompañantes. Una de las dimensiones más importantes dentro del complejo entramado de la salud del paciente viene a ser la psicológica, se trata de la salud mental, esfera donde la psicología viene aportando desde su sistema de conocimientos en aras de mejores diagnósticos y mejores vías de intervención.

En 2015 se estima que murieron a nivel mundial alrededor de 1,2 millones de personas por insuficiencia renal, aumento del 32% respecto al 2005 (Kukihara et al., 2020).

La enfermedad renal crónica es una de las patologías de más alta prevalencia en el mundo. En 2016 se estimaba que solo en Estados Unidos el 11,5% de la población adulta la padecía. De acuerdo con la información de la fundación nacional del riñón en este país, la ERC se define por la presencia de marcadores de daño renal por más de 3 meses (anormalidades en la composición sanguínea, urinaria, en estudios por imagen o anatomía patológica), indicando alteraciones estructurales o funcionales del riñón; y un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min por más de 3 meses, con otros signos de daño renal o sin ellos (Campoverde et al., 2019).

Según el sitio web oficial de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 2019 la enfermedad renal ocupó el puesto 8 entre las principales causas de muerte, con una tasa de 25,2 por cada 100 000 habitantes en las Américas (OPS, 2019).

La tasa de mortalidad ajustada por edad debida a enfermedades renales varió sustancialmente entre países de América, desde 73,9 defunciones/100 000 habitantes en Nicaragua a 5,0 defunciones por 100 000 habitantes en Canadá. En la mayoría de los países, la tasa de mortalidad por enfermedades renales fue mayor en hombres que en mujeres (OPS/OMS, 2023).

Ahora, ¿qué retos impone esta enfermedad en el plano de la salud mental?, los estudios con un matiz diagnóstico abundan, encontrando disímiles manifestaciones donde destacan los síntomas y trastornos emocionales como la ansiedad, la depresión y el estrés, considerados una triada de impacto significativo sobre la calidad de vida (Ahmad et al., 2018; Mota et al., 2020).

Niebla et al. (2023) afirman que “la sustitución renal genera cambios en el estado de salud que pueden ocasionar falta de sueño y de energía, cambios de humor, alteraciones del peso, el apetito y el interés sexual, fatiga e incluso alteraciones de la imagen corporal” (p. 32). Otras manifestaciones como las somatizaciones suelen ser muy frecuentes y se solapan en unidad con síntomas comunes del paciente en hemodiálisis, por lo que su atención queda preponderantemente a un nivel clínico farmacológico sin que se profundice en el componente psicológico.

Reportes en formato de artículos científicos recientes reafirman la incidencia de ansiedad, depresión y otras manifestaciones que pueden tener variaciones según el área geográfica, selección muestral de los trabajos empíricos y otros aspectos, tal es el caso de los resultados obtenidos en Brasil, India e Indonesia, donde el rango porcentual de prevalencia tanto de ansiedad como de depresión oscila entre un 30%-66% aproximadamente (Gadia et al., 2020; Marthoenis et al., 2021; Sampaio de Brito et al., 2019).

Urge a partir de esta realidad una mirada a los modos de intervención que se utilizan hoy para tratar estas y otras manifestaciones psicológicas, psicopatológicas y/o psiquiátricas. Este hecho se fundamenta en que, si bien la psicología se ha robustecido científicamente mucho más, también se ha diversificado de una manera extraordinaria, tal es el caso que “para mediados de la década de 1980 existían alrededor de 400 modelos psicoterapéuticos, un aumento sorprendente respecto a la década de 1960 del pasado siglo” (García, 2008, p. 4).

Para llegar al desarrollo de la presente investigación se plantean las siguientes interrogantes: ¿Cuáles son las variables psicológicas y psicopatológicas más frecuentemente tratadas en este período de tiempo?; ¿Qué modelos de intervención se han utilizado en los últimos 5 años para tratar manifestaciones y padecimientos psicológicos y/o psicopatológicos en los pacientes con ERC?; ¿Qué modelos de intervención se logran sistematizar en este periodo a través de publicaciones de revisión y cuáles son sus resultados?; ¿Cuán efectivos han sido estos modelos?.

Método

Las preguntas de investigación se abordarán en el marco de una revisión narrativa, para la cual se realizó una búsqueda en las bases de datos digitales PubMed, Google Académico, DOAJ y Psyke; en el período comprendido del 1 de enero de 2018 hasta el 31 de marzo de 2023. Se procuró que fuera bases de libre acceso y los textos fueran artículos completos en inglés y español de revistas con revisión por pares. Para los buscadores fueron utilizados los campos siguientes “psychological intervention AND chronic kidney disease”; “psychoterapy AND chronic kidney desease”; “psychological intervention AND hemodialysis”; “psychoterapy with hemodialysis patients”, los campos se utilizaron en idioma inglés y español.

Los criterios de inclusión determinados es que fueran artículos completos de revistas revisadas por pares, que estuvieran comprendidos en el periodo establecido y que fueran resultados empíricos de implementación de algún método de intervención en pacientes con ERC en hemodiálisis, revisiones sistemáticas, narrativas o metaanálisis sobre el tema, se consideró una excepción en el caso de un artículo que solo consistía en una propuesta pero no su implementación, por presentar este una perspectiva interesante en relación al trabajo. En concreto, se identificaron 26 publicaciones de manera global, de ellas fueron eliminadas 6 por no ajustarse a los criterios de inclusión, ver gráfico 1.

Resultados

Para la mejor comprensión de toda la información, se organizaron las publicaciones originales por tablas que coinciden con el año de publicación, dentro de las mismas se definieron autores, el número de participantes, las variables tratadas, los modelos y los principales resultados (tablas 1-6).

Análisis de variables tratadas

La diversidad categorial y metodológica con que trabaja la psicología es muy amplia y crece con el tiempo, mientras otras ciencias persiguen un fin unificador, la psicología se diversifica exponencialmente. No obstante, constituye una necesidad no perder de vista cuales son aquellas categorías más trabajadas en relación a problemáticas puntuales, o como en este caso, en relación a la población portadora de la ERC. Se pudieron revisar publicaciones de diferentes contextos culturales, con enfoques igual de diversos. Se presenta (tabla 7) un resumen de todas las variables tratadas, y a modo de organización de la información se definieron por su enfoque en psicopatológicas refiriéndose a todas aquellas variables que indican ya sea una entidad nosológica desde la psicopatología, síntomas o signos en los pacientes; en el caso de las positivas para definir todo el conjunto de categorías que los autores trataron desde diversos enfoques para potenciar determinadas características en los pacientes como factores adaptativos, equilibrantes de la salud, etc.

Corresponden los primeros lugares a la depresión, la ansiedad y los marcadores bioquímicos o clínicos (ver tabla 7), tanto ansiedad como depresión se tienden a ver en conjunto, así aparecen en la mayoría de las investigaciones. Estas manifestaciones psicopatológicas son reconocidas en la actualidad como las de mayor incidencia en la población con ERC. Tres de los estudios aquí presentados se dedicaron exclusivamente a la depresión, en tanto otras seis veces fue tratada de conjunto con otras variables.

En el caso de los marcadores bioquímicos, clínicos y de manera general los predictores demográficos, aparecieron de manera explícita en siete estudios, lo que refuerza la evidencia sobre tendencias a enfoques más integradores entre factores netamente psicológicos y los biológicos, fisiológicos y sociodemográficos. Por orden de importancia, fue la calidad de vida la categoría más abordada luego de las antes mencionadas, el constructo calidad de vida ha sido muy estudiado en los últimos años no solo por la psicología, sino también por la medicina y a él se incorporan muchos otros conceptos relevantes y reconocidos por la OMS para la noción de salud. Éste, sigue siendo diverso en su concepción, por ejemplo, Mazandarani et al. (2018) lo manejan desde una óptica donde la percepción de la salud ocupa un papel central, abordado por ellos desde un modelo centrado en lo espiritual del ser humano, en tanto Guzmán-Carrillo et al. (2022) prefieren una óptica que contemple la integración de manifestaciones físicas de los pacientes y su consecuente aceptación y adaptación, este hecho abordado desde la terapia cognitivo conductual.

Si algo queda patente es que los investigadores además de tratar de atenuar las manifestaciones psicopatológicas procuran potenciar recursos personales o sociales. Dos enfoques han sido dominantes tradicionalmente cuando de intervención se habla, uno centrado en el defecto, en la psicopatología y otro con la mirada puesta en el desarrollo de recursos, habilidades, en general el crecimiento. Las variables psicopatológicas fueron tratadas 29 veces mientras las positivas 26 veces, pero estas últimas más variadas. Parece ser un hecho que mientras la psicopatología está pautada en manuales, los aspectos positivos de la personalidad, del individuo, del conjunto de interacciones sociales tiende a dar mayor diversidad de interpretaciones de todo aquello que es adaptativo en el ser humano, entiéndase, optimismo, esperanza, valoración de la vida, automanejo, resiliencia, afrontamiento religioso espiritual.

Esta diversidad constituye un verdadero reto para la psicología, particularmente para la atención a pacientes con ERC, y probablemente esta realidad condicione a su vez a modo de respuesta la elaboración de nuevos modelos psicoterapéuticos y de intervención. Es difícil aventurarse a definir en este momento si esto constituye un problema o una ventaja desarrolladora de las ciencias psicológicas.

Análisis de modelos de intervención

Los modelos utilizados en las publicaciones revisadas de estos últimos cinco años reafirman tendencias diversas (ver tabla 8), que van desde posiciones clásicas como la terapia cognitivo conductual (TCC), la psicoterapia Gestalt, la terapia racional emotiva, terapia de aceptación y compromiso pasando por modelos más nuevos en la historia, pero con presencia establecida ya en los últimos años como la psicoterapia positiva, las estrategias psicoeducativas, las propuestas mixtas de intervención, el mindfulness, hasta llegar a novísimas propuestas como la estimulación forestal indirecta, la terapia psicoespiritual, ensayo aleatorizado de autocuidado de hemodiálisis (HED-SMART), modelo de corazón sano, oración de intercesión etc. El concepto de espiritualidad que ha estado haciendo presencia con mayor fuerza también ha tenido su impacto en los modos de intervención, particularmente en los contextos con alta religiosidad, la cual ha sido aprovechada como potencialidad en los enfoques psicoterapéuticos.

La TCC es la de mayor presencia, aparece en 5 trabajos ya sea como modelo principal o combinada con otros. Del total de 17 trabajos originales 5 fueron enfoques mixtos y 12 se basaron únicamente en un modelo de intervención.

Ahora, ¿sobre qué variables se mostraron efectivos los modelos?, la TCC fue efectiva, sola o combinada mejorando la calidad de vida, el estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, el estrés percibido y marcadores bioquímicos como la creatinina sérica; también sobre la fatiga, la calidad del sueño, el automanejo, las habilidades de autogestión, la resiliencia, la adherencia terapéutica, los mecanismos generales de adaptación (Becerril, 2021; Guzmán-Carrillo et al., 2022; Griva et al., 2021; Sohn et al., 2018; Picariello et al., 2020).

El mindfulness que en todos los casos fue combinado mostró efectividad sobre la depresión, la ansiedad, la calidad de vida, el estado de ánimo, el estrés percibido y marcadores bioquímicos como la creatinina sérica (Haghshenas et al., 2019; Sohn et al., 2018).

El HED-SMART e imágenes guiadas lograron mejorar la ansiedad, la depresión y diversos marcadores clínicos (Beizaee et al., 2018; Griva et al., 2018). El modelo de corazón sano actuó satisfactoriamente sobre el optimismo, la esperanza, coraje, autoconsciencia espiritual, desarrollo de la comunicación, calidad de vida y variables clínicas (Manzadarani et al., 2018). La psicoterapia Gestalt logró disminuir los niveles elevados de depresión y ansiedad, no siendo así con los niveles leves (Salas y Fernández, 2019). El modelo de educación para la salud fue combinado con mindfulness y fue efectivo en depresión y ansiedad (Haghshenas et al., 2019).

Otros modelos que abordaron solamente la depresión fueron la psicoterapia positiva basada en INTERNET y la terapia psicoespiritual basada en la recitación del Corán (Hernández et al., 2020; Mashitah y Lenggono, 2020), ambos desde posiciones diversas.

En el caso del modelo HED-Start, designación del protocolo para una breve intervención de habilidades positivas para mejorar el ajuste psicológico en pacientes con enfermedad renal terminal recién iniciados en hemodiálisis es una excepción dentro del trabajo, pues el artículo no presenta resultados concretos, solo propuesta, no obstante, pareció que sería interesante contemplarlo aquí, el mismo propone una combinación de TCC con terapia positiva (Konstadina et al., 2021).

La estimulación forestal se presentó como alternativa frente a las emociones negativas y positivas, la fatiga, el estrés tanto psicológico como fisiológico y la función inmunitaria vista en la presencia de células NK (natural killer), su efectividad solo se registró en la fatiga, emociones positivas y estrés fisiológico (Kang y Chae, 2021). Por su parte la oración de intercesión logró incidir positivamente en el afrontamiento religioso espiritual, esperanza, optimismo, planes a corto y largo plazo, recuerdo de momentos felices y valoración de la vida (Eloia et al., 2021).

La terapia de aceptación y compromiso fue muy efectiva mejorando la calidad de vida y disminuyendo la presión arterial (Eloia et al., 2021). La terapia racional emotiva fue combinada con TCC y actuó beneficiosamente sobre la adherencia terapéutica y mecanismos de adaptación (Becerril, 2021).

Una estrategia de intervención educativa logró aumentar los niveles de conocimiento respecto a la enfermedad (Rodríguez y Herrera, 2022). Por último, una propuesta mixta de intervención psicológica, conjugando métodos como las conferencias interactivas, discusiones de grupos y juegos de roles logró reducir la depresión a niveles moderados (Elzeiny y El-Emary, 2023).

Modelos de intervención en artículos de revisión

El estudio sistemático sobre terapia ocupacional relacionada con la calidad de vida de Orduña et al. (2018) (ver tabla 9) obtuvo como hallazgo que la mayor cantidad de publicaciones respecto al tema provienen de Latinoamérica, por lo general todas las publicaciones relacionadas con el tema ofrecían resultados positivos, siendo metodológicamente estudios descriptivos, experimentales y analíticos los más frecuentes. Las variables más abordadas fueron el autocuidado con un 28,5 %, seguido por hábitos y rutinas 21,4 %, actividades de la vida diaria 14,2 % al igual que las variables de trabajo y relación social, el estado funcional presentó una frecuencia de 7,14 % en los estudios. Primó una visión multidisciplinar de la terapia ocupacional, con participación de profesionales de la medicina, la enfermería, psicología etcétera.

Murali et al. (2019) realizaron un riguroso metaanálisis sobre estudios destinados a la adherencia en pacientes con enfermedad terminal en diálisis (ver tabla 9). Con este demostraron que los resultados mostraban una mejora moderada, pero a menudo parcial y de corta duración en los parámetros pre-especificados. Según los autores, “la revisión también demuestra un enfoque estrecho en las estrategias que abordan los factores relacionados con el paciente, con deficiencias en el diseño e implementación del estudio” (p. 20). Sugieren los autores que el abordaje de la adherencia debe rebasar la esfera individual e involucrar un enfoque, además, con el proveedor y el sistema de atención médica, tratar los factores socioeconómicos relacionados con la terapia, el paciente, la enfermedad y el sistema de salud.

Por último, un estudio de Gregg y Hedayati (2020) (ver tabla 9) donde comparan la efectividad de la TCC frente al tratamiento farmacológico para la depresión mayor demostró que la TCC constituyó una alternativa eficaz y de bajo riesgo para pacientes en hemodiálisis. No obstante, los autores reconocen que aun hasta el 2019 era poca la evidencia al respecto, sumándosele que ocasionalmente el tratamiento psicológico puede ser de difícil acceso por costos o regiones, también porque la TCC requiere de inversión de tiempo y esfuerzo por parte de los pacientes. A pesar de ello la TCC ha reportado mejores resultados que otras alternativas como la musicoterapia, terapia de ejercicios cuyos efectos han sido variables.

Discusión

Varios enfoques son utilizados para el abordaje de la salud psicológica de los pacientes que reciben terapia de reemplazo en hemodiálisis, unos centrado en lo patológico o sus manifestaciones sintomáticas, otros dirigidos a potenciar recursos adaptativos, algunos que conjugan ambos enfoques, o contemplan la integración de variables psicológicas, clínicas y demográficas (Beizaee et al., 2018; Eloia et al., 2021; Griva et al., 2018; Kang y Chae, 2021; Sohn et al., 2018; Manzadarani et al., 2018; Salas y Fernández, 2019). Se puede afirmar que la multiplicidad de enfoques que existen hoy en la ciencia psicológica se traduce en multiplicidad de definiciones, así como de métodos de intervención.

Fernández Ríos (2008) hace alusión a dos modelos tradicionales de donde bebe la psicología clínica, uno centrado en el déficit, en lo negativo, el riesgo, la vulnerabilidad, que, según sus valoraciones, “es una psicología para la sociedad del riesgo que enfatiza lo negativo, el fatalismo y la corrosión del self. Su filosofía teórico-práctica es rehabilitadora, negativista y en cierta forma, pesimista” (p. 162). El otro modelo orientado a la prevención primaria proactiva universal, que adopta una perspectiva constructivista, humanista y esperanzadora de la teoría y práctica del transcurrir existencial.

Se observan con claridad ambos enfoques en la revisión, conceptos positivistas como optimismo, esperanza, coraje, emociones positivas, recuerdos de momentos felices y otros son abordados por modelos principalmente de corriente espiritualistas religiosas (Eloia et al., 2021; Manzadarani et al., 2018). Mientras las variables centradas en el enfoque llamado por Fernández Ríos (2008) como psicología negativa son, ansiedad, depresión, estrés, emociones negativas, etc. (Beizaee et al., 2018; Griva et al., 2018; Picariello et al., 2020; Salas y Fernández, 2019).

Atendiendo a la frecuencia y como ya se señaló en los resultados, depresión y ansiedad constituyen la principal preocupación en cuanto a salud mental de los pacientes con ERC en hemodiálisis; según Sampaio de Brito et al. (2019) una revisión sistemática de 55 investigaciones reveló que las tasas de prevalencia eran de 38 % y 27 % para ansiedad y depresión respectivamente.

La tendencia integrativa de lo psicológico con lo fisiológico ha sido un tema tratado también desde las intervenciones revisadas, un ejemplo es el estudio de Kang y Chae (2021) donde se propone una interesante experiencia con estimulación forestal indirecta y se evalúan el estrés y el número de Células NK, estrechamente ligadas a complejas respuestas inmunitarias del organismo. Múltiples variables son contempladas en este apartado donde destacan la presión arterial, la frecuencia cardiaca (Salas y Fernández, 2019), o la frecuencia respiratoria y cardiaca (Beizaee et al.,2018). Incluso, estudios como los de Sohn et al. (2018) llegaron a correlacionar los niveles de creatinina sérica en la intervención con terapia cognitivo conductual.

Si bien todo proceso psicoterapéutico se plantea como finalidad conseguir un beneficio sobre la salud del paciente, y se vale para ello de cambios conductuales o de percepción de su propia situación, surge un cuestionamiento natural sobre el rigor científico de cada resultado, nótese que, excepto tres investigaciones, el resto reportó cambios significativos en todas las variables. Solo la intervención con psicoterapia Gestalt, el modelo BReF de TCC y la estimulación forestal indirecta reportaron logros parciales (Kang y Chae, 2021; Picariello et al., 2020; Salas y Fernández, 2019).

Esta preponderancia de la efectividad no ha sido analizada en la presente revisión en cuanto a rigor metodológico, diseño, solidez teórica de algunos modelos, tiempo de ejecución, modos de evaluación y otros aspectos que requerirían análisis más enfocados.

La TCC resultó ser la más utilizada, avalada por buenos resultados, siendo incluso conjugada con otros enfoques y actuando sobre diversidad de variables como ya se destacó anteriormente. No es novedad que este modelo sea utilizado con éxito pues tiene amplia presencia y respaldo de evidencias científicas. Investigaciones en años anteriores a los establecidos para esta investigación han considerado la TCC como alternativa de intervención, por ejemplo, la de Chen et al. (2001) que abordó trastornos del sueño, las citocinas inflamatorias y el estrés oxidativo con éxito; o la investigación de Duarte et al. (2009) donde se aborda la depresión mayor.

Otro enfoque que es interesante resaltar es el centrado en el elemento espiritual religioso, aparecen en esta revisión tres de estos, el modelo de corazón sano (consejería espiritual para mejorar la relación con Dios), basado en una intervención de 9 sesiones de consejería espiritual individual, con énfasis en mejorar la relación con Dios, consigo mismo, con las personas y la naturaleza (Mazandarani et al., 2018); Oración de intercesión y la terapia psicoespiritual (recitación del Corán). Puede ser cuestionable si se pueden ubicar dentro de un esquema científico riguroso, lo que no es cuestionable es su efecto psicológico en las personas. Este punto puede ser otro objeto de debate para futuras investigaciones. Ávila et al. (2015) presentan un artículo acerca del papel de la religión en los pacientes con ERC, para ello indagan desde dos perspectivas, por una parte, el criterio de los médicos acerca del efecto de la religión sobre sus pacientes; por otro lado, el criterio de los pacientes al respecto. Los criterios y puntos de vista fueron diferentes, sin embargo, coincidieron en que la religión es un factor beneficioso en la vida de las personas portadoras de ERC.

Otro trabajo sin dudas interesante fue la estimulación forestal indirecta o forestoterapia (Kang y Chae, 2021), parece ser que esta modalidad se enmarca en una tradición oriental muy practicada en Japón y China, donde se persigue un contacto directo con la naturaleza, particularmente la vegetación, conocido como Shinrin-Yoku. Salvando las diferencias, en la estimulación forestal indirecta los autores se valen de imágenes dosificadas y otros recursos que no implican necesariamente el contacto directo con el medio natural, sí aprovechan la misma esencia en el tratamiento.

A propósito del Shirin-Yoku, se sabe que hay abundante evidencia de sus beneficios sobre el estrés en general (Hansen et al., 2017). Estos autores realizaron una revisión donde lograron identificar un total de 64 trabajos publicados con buenos resultados. Invitaron de esta manera a hacer más conocida este tipo de terapia en occidente por sus beneficios.

Finalizando, la información obtenida de los artículos de revisión consultados señalan tres temas fundamentales, en primer lugar la utilización de la terapia ocupacional para apoyar el bienestar de los pacientes en hemodiálisis, esta parece ser una alternativa muy positiva pues si algo es digno de resaltar, es que aparece como una de las alternativas más integradoras en cuando a participación profesional, pues se pudo constatar el desempeño de especialistas de la medicina, personal de enfermería y de la psicología entre otros.

En relación al metaanálisis destinado a la adherencia terapéutica se hallaron limitaciones de alcance en el manejo de la misma, fenómeno que limita una mayor y más consciente participación de los pacientes respecto a su tratamiento. Precisamente como deficiencia fundamental se identifican enfoques estrechos y pocos integradores cuando de personal y sistemas de salud se trata, ponderando sobre todo una orientación centrada en el paciente. Este asunto indica que cada vez más los procesos psicoterapéuticos o de orientación merecen una visión cohesionadora, donde se hagan partícipes no solo a pacientes o cuidadores, sino a personal asistencial, con quienes los enfermos llegan a establecer una relación de años.

Gregg y Hedayati (2020) en su estudio sobre TCC y farmacoterapia encuentran evidencias a favor de la TCC, no obstante, no parece ser este tipo de terapia un modelo tan idílico como algunos autores pretenden defender, pues los autores encuentran ciertas limitaciones en materia de tiempo, costos, esfuerzos de este tipo de pacientes para realizar las tareas propias de la TCC y la necesidad de mayor evidencia empírica.

Concluyendo se puede afirmar que el abanico de modelos de intervención y psicoterapias utilizadas hoy es muy amplio. Se suelen utilizar modelos más establecidos y otros más novedosos y alternativos si se entiende que no obedecen únicamente a un esquema teórico desde la psicología.

Las variables responden a esa diversidad de modelos y alternan entre una lógica centrada en la deficiencia o el defecto y otra más humanista, positiva y constructivista. Se procura una visión unitaria entre variables psicológicas, clínicas y demográficas en muchos estudios, con una marcada intención de integrar un enfoque más completo y complejo de la salud.

Se realizaron propuestas de modelos integradores de varios enfoques con resultados positivos. En ese sentido se concluye que la psicología aplicada a la solución de los problemas de salud de los pacientes que reciben terapia de reemplazo renal goza de vitalidad y continúa la búsqueda de nuevas alternativas teórico metodológicas para mejorar el estado de salud de los pacientes con ERC, no obstante se demuestra que la factibilidad de algún modelo o método de intervención siempre estará en función del contexto cultural, la idiosincrasia y el trabajo mancomunado del profesional de la psicología con otros profesionales, y que aún y cuando muchos enfoques demuestran una trayectoria histórica efectiva, pueden no ser igualmente viables con los pacientes de hemodiálisis.

El presente trabajo tiene limitaciones, la búsqueda se circunscribió solo a 5 años y algunas bases de datos preestablecidas. Como revisión narrativa el acercamiento no comprendió un análisis profundo de rigor científico de los artículos seleccionados, por lo que no se ahondó en los tipos de diseño, tamaño muestral, periodos de ejecución etc. No obstante, la información es actualizada y diversa, por lo que se logran atrapar alternativas que pueden servir a los investigadores como referente tanto para futuras revisiones como para intervenciones de rigor.